Стеноз сосудов шеи: причины, симптомы, лечение¶

Стеноз сосудов шеи — это патологическое сужение просвета магистральных артерий, кровоснабжающих головной мозг, — прежде всего сонных артерий (общей, внутренней и наружной), позвоночных артерий и подключичных артерий. Сужение приводит к уменьшению объёма крови, поступающей в мозг, и является одной из основных причин ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА).

¶Причины

В подавляющем большинстве случаев стеноз сонных артерий обусловлен атеросклеротическим поражением — формированием бляшки, состоящей из липидов, соединительной ткани и кальция, на внутренней стенке сосуда. К факторам риска атеросклероза относят артериальную гипертензию, сахарный диабет, курение, гиперхолестеринемию, возраст старше 60 лет и наследственную предрасположенность.

К другим причинам стеноза относятся:

• Дисплазия фиброзно-мышечного типа — врождённое поражение артериальной стенки, чаще встречающееся у женщин молодого и среднего возраста; в России и странах СНГ эта патология диагностируется реже, чем в США и Европе.
• Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) — системное воспалительное заболевание аорты и её ветвей, регистрируемое преимущественно у женщин азиатского происхождения; в России встречается редко.
• Внешнее сдавление — опухолью, костными разрастаниями шейного отдела позвоночника, гипертрофированными мышцами.
• Посттравматические и постоперационные стриктуры.

¶Классификация

По степени сужения, определяемой при ультразвуковом дуплексном сканировании или ангиографии, выделяют:

¶Симптомы

Клинические проявления зависят от локализции и степени стеноза. При поражении сонных артерий преобладают симптомы нарушения мозгового кровообращения в каротидном бассейне:

• транзиторные ишемические атаки — внезапная слабость, онемение или нарушение координации в противоположной стороне тела, преходящая слепота на один глаз (amaurosis fugax), нарушение речи;
• головокружение, шаткость походки;
• когнитивные нарушения при хронической гипоперфузии.

При стенозе позвоночных артерий ведущими симптомами выступают головокружение, тошнота, нарушение равновесия, шум в ушах, преходящие зрительные расстройства — так называемый задний церебральный синдром. Симптомы могут усиливаться при поворотах и запрокидывании головы.

Важно, что значительная часть стенозов протекает бессимптомно и выявляется при целенаправленном обследовании.

¶Диагностика

Основные методы:

1. Аускультация — выявление систолического шума над областью сонных артерий.
2. Ультразвуковое дуплексное сканирование — неинвазивный метод первой линии, позволяющий оценить степень стеноза, структуру бляшки и характер кровотока.
3. Компьютерная томографическая ангиография (КТА) — детальная визуализация сосудистой анатомии, полезная при подготовке к операции.
4. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) — альтернатива КТА без использования йодсодержащего контраста.
5. Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) — «золотой стандарт» точной оценки, применяется преимущественно перед эндоваскулярными вмешательствами.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

При бессимптомном стенозе сужении до 50 % и при умеренном стенозе без выраженных симптомов основу лечения составляет медикаментозная терапия и коррекция факторов риска:

• антигипертензивные препараты (целевые значения АД индивидуальны, обычно ниже 140/90 мм рт. ст.);
• статины для снижения уровня холестерина и стабилизации атеросклеротической бляшки;
• антиагреганты — ацетилсалициловая кислота или клопидогрел;
• контроль уровня глюкозы при сахарном диабете;
• отказ от курения, коррекция массы тела, физическая активность.

¶Хирургическое лечение

Показано при симптомном стенозе 70 % и более, а также при бессимптомном стенозе 70–99 % у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 5 лет. Основные методы:

• Каротидная эндартерэктомия — открытое удаление атеросклеротической бляшки из просвета артерии; выполняется под местной или общей анестезией, является наиболее изученной операцией.
• Каротидное стентирование — эндоваскулярный метод с установкой саморасправляющегося стента; альтернатива открытой операции, особенно при высоком хирургическом риске.

При окклюзии сонной артерии хирургическое лечение, как правило, не проводится; назначается интенсивная медикаментозная терапия.

¶Реабилитация

После перенесённого инсульта или ТИА пациентам назначается вторичная профилактика: длительный приём антиагрегантов и статинов, контроль артериального давления, занятия с реабилитологом при наличии неврологического дефицита.

¶Прогноз

При своевременно выявленном и адекватно пролеченном стенозе риск ишемического инсульта существенно снижается. Без лечения ежегодный риск инсульта при симптомном стенозе сонной артерии составляет, по разным данным, от 2 до 13 % в зависимости от степени сужения.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Дисциркуляторная энцефалопатия»
• Национальные рекомендации по ведению пациентов с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий
• Неврология: национальное руководство, под ред. Е.И. Чуканова, А.В. Козлова
• Российские национальные рекомендации по лечению артериальной гипертензии
• Руководство по ангиологии, под ред. А.В. Покровского