Стентирование пищевода

Стентирование пищевода — это малоинвазивная эндоскопическая или рентгенохирургическая процедура, заключающаяся в установке в просвет пищевода специального каркасного устройства (стента) для восстановления его проходимости, герметизации стенки или обеспечения доступа для питания. Процедура относится к паллиативным методам лечения и применяется преимущественно при неоперабельных злокачественных опухолях, а также при доброкачественных стриктурах и свищах.

История

Первые попытки эндопротезирования пищевода предпринимались в конце XIX века, когда использовались трубки из слоновой кости и металла, однако они были сопряжены с высоким риском миграции и перфорации. Современная эра стентирования началась в 1980-х годах с внедрением саморасширяющихся металлических стентов (SEMS). В 1990-х годах появились стенты с полимерным покрытием, что позволило снизить частоту врастания опухоли в просвет стента. В 2000-х годах были разработаны биодеградируемые стенты для временного использования при доброкачественных заболеваниях, а также стенты с лекарственным покрытием, выделяющие противоопухолевые препараты.

Показания и противопоказания

Показания

Злокачественные стриктуры: неоперабельный рак пищевода, рак кардиального отдела желудка, сдавление пищевода опухолями средостения (например, рак лёгкого, лимфома).
Доброкачественные стриктуры: пептические (при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), химические (после приёма щелочей или кислот), лучевые (после радиотерапии), анастомотические (после резекции пищевода).
Пищеводные свищи: трахеопищеводные, бронхопищеводные, медиастинальные свищи, в том числе послеоперационные и опухолевые.
Перфорация пищевода: для герметизации дефекта стенки (при условии отсутствия массивного медиастинита).
Ахалазия кардии: в редких случаях, при неэффективности пневматической дилатации и миотомии (как альтернатива, чаще применяются временные стенты).

Противопоказания

Абсолютные: тяжёлые некупируемые нарушения свёртываемости крови, острый медиастинит, полная обструкция пищевода с невозможностью провести проводник.
Относительные: ожидаемая продолжительность жизни менее 4–6 недель, наличие множественных отдалённых метастазов с быстрым прогрессированием, выраженный болевой синдром, не связанный с дисфагией, а также анатомические особенности (например, слишком короткий или слишком длинный суженный сегмент).

Виды стентов

По материалу

Саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS): изготавливаются из никель-титанового сплава (нитинола) или нержавеющей стали. Обладают высокой радиальной силой, устойчивы к сжатию.
Саморасширяющиеся пластиковые стенты (SEPS): из полиэтилена или полиуретана. Мягче металлических, но чаще мигрируют.
Биодеградируемые стенты: из полимеров (например, поли-L-молочной кислоты). Разрушаются в течение 3–12 месяцев, применяются при доброкачественных стриктурах.

По наличию покрытия

Непокрытые (голые): имеют открытую сетчатую структуру. Опухоль может врастать в ячейки, что снижает риск миграции, но затрудняет удаление.
Частично покрытые: средняя часть покрыта полимером (силикон, полиуретан), концы остаются открытыми для фиксации в стенке.
Полностью покрытые: вся поверхность покрыта мембраной, что предотвращает врастание опухоли, но увеличивает риск миграции. Чаще используются при свищах и доброкачественных стриктурах.

По конструкции

Цилиндрические: стандартная форма, подходит для прямых сегментов.
Воронкообразные (с расширенным проксимальным концом): для предотвращения миграции в дистальном направлении.
С антирефлюксным клапаном: имеют клапан на дистальном конце, уменьшающий заброс желудочного содержимого в пищевод.

Техника проведения процедуры

Стентирование пищевода проводится в условиях эндоскопического кабинета или операционной под местной анестезией глотки (спрей лидокаина) и внутривенной седацией. В ряде случаев применяется общий наркоз.

Предварительная диагностика: выполняется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с оценкой уровня, протяжённости и характера сужения, а также рентгеноскопия с бариевой взвесью для уточнения анатомии.
Проведение проводника: через эндоскоп или под рентгеновским контролем в желудок заводится жёсткий проводник (обычно типа «струна»).
Бужирование: при необходимости суженный участок расширяется баллонным дилататором или бужом до диаметра, достаточного для прохождения стента.
Установка стента: стент в сжатом виде (в системе доставки) проводится по проводнику и позиционируется таким образом, чтобы его проксимальный конец находился на 1–2 см выше верхней границы сужения, а дистальный — на 1–2 см ниже нижней границы. После сброса системы доставки стент самораскрывается.
Контроль: выполняется рентгеноскопия и/или эндоскопия для подтверждения правильного положения и полного раскрытия стента.

Послеоперационный период и осложнения

Ранние осложнения (до 7 дней)

Боль в груди: возникает у 30–50% пациентов, обычно купируется анальгетиками в течение 2–3 дней.
Перфорация пищевода: встречается в 1–5% случаев, требует экстренного хирургического вмешательства.
Кровотечение: чаще поверхностное, редко требует гемотрансфузии.
Аспирация: при регургитации содержимого пищевода во время процедуры.

Поздние осложнения (более 7 дней)

Миграция стента: происходит в 5–20% случаев, особенно при полностью покрытых стентах и доброкачественных стриктурах. Может потребовать эндоскопического удаления или репозиции.
Врастание опухоли: характерно для непокрытых стентов, проявляется рецидивом дисфагии через 3–6 месяцев. Лечится аргоноплазменной коагуляцией, лазерной абляцией или установкой второго стента.
Образование грануляционной ткани: на концах стента, особенно при его контакте с нормальной слизистой. Может вызывать боль и дисфагию.
Рефлюкс-эзофагит: при установке стента через кардию, особенно без антирефлюксного клапана.
Пищеводно-респираторный свищ: редкое осложнение, связанное с прогрессированием опухоли или давлением стента.

Эффективность и прогноз

Стентирование пищевода позволяет восстановить пероральное питание у 85–95% пациентов с дисфагией. Улучшение качества жизни (оценка по шкале дисфагии) наблюдается у большинства больных. Средняя продолжительность функционирования стента при злокачественных стриктурах составляет 6–9 месяцев, после чего часто требуется повторное вмешательство. При доброкачественных стриктурах временное стентирование (на 4–12 недель) позволяет достичь стойкого расширения у 60–80% пациентов.

Альтернативные методы

Бужирование и баллонная дилатация: эффективны при доброкачественных стриктурах, но требуют повторных процедур.
Лазерная реканализация: используется для разрушения внутрипросветной опухоли, но менее эффективна при протяжённых стриктурах.
Аргоноплазменная коагуляция: применяется для удаления грануляций и мелких опухолевых разрастаний.
Хирургическое лечение: резекция пищевода с гастропластикой или колопластикой — радикальный метод, но сопряжён с высокой летальностью (3–10%) и длительным восстановлением.
Химиотерапия и лучевая терапия: могут уменьшить размер опухоли и улучшить проходимость, но эффект развивается медленно.

Интересные факты

Первый в мире стент для пищевода из нитинола был установлен в 1990 году немецким хирургом Р. Дюксом.
В России стентирование пищевода широко применяется с начала 2000-х годов; ежегодно выполняется несколько тысяч таких операций.
Разрабатываются стенты с радиоактивным покрытием (брахитерапия), которые одновременно восстанавливают проходимость и облучают опухоль изнутри.

Источники

Клинические рекомендации Российского общества эндоскопических хирургов и Российского общества онкологов (2021).
Руководство по эндоскопии желудочно-кишечного тракта под редакцией В. В. Цуканова (2020).
Статья «Esophageal Stenting» в журнале «Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America» (2022).
Результаты многоцентрового исследования «Эффективность стентирования при раке пищевода» (Россия, 2023).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →