Токолитики — препараты для подавления сокращений матки¶

Токолитики — это группа фармакологических препаратов, применяемых для подавления или ослабления сокращений гладкой мускулатуры матки (токов) с целью профилактики или купирования преждевременных родов. Токолитическая терапия является одним из направлений акушерской помощи при угрозе прерывания беременности во втором и третьем триместрах.

¶Механизм действия и фармакологические группы

Сокращения матки обеспечиваются гладкой мускулатурой миометрия, тонус и сократительная активность которой регулируются рядом факторов: кальцием, простагландинами, оксидом азота, адренергическими рецепторами. Токолитические средства воздействуют на разные звенья этой регуляции, что определяет их классификацию.

¶Бета-2-адреномиметики

Наиболее широко используемая группа токолитиков. Представители: гексопреналин (гинипрал), тербуталин, ритодрин, сальбутамол, фенотерол. Механизм основан на стимуляции бета-2-адренорецепторов миометрия, что приводит к повышению внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и снижению концентрации ионов кальция в клетке, а следовательно, к расслаблению гладкой мускулатуры. Системное применение сопровождается рядом побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотензия, аритмии), дыхательной системы (бронхоспазм), а также гипергликемией и гипокалиемией.

¶Антагонисты кальция

Нифедипин — блокатор медленных кальциевых каналов, уменьшающий поступление кальция в гладкомышечные клетки миометрия. Применяется как альтернатива бета-адреномиметикам, обладает более благоприятным профилем переносимости, хотя данные о его эффективности при токолизе противоречивы.

¶Ингибиторы синтеза простагландинов

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), прежде всего индометацин, кетопрофен. Подавляют циклооксигеназу и синтез простагландинов, участвующих в запуске и поддержании сократительной активности матки. Ограничение применения — риск преждевременного закрытия артериального протока у плода при использовании после 32 недель беременности, поэтому НПВС обычно назначают на ранних сроках гестации.

¶Агонисты оксиацина

Атосибан — пептидный антагонист рецепторов окситоцина и вазопрессина. Снижает сократительную активность миометрия без системных кардиоваскулярных эффектов, характерных для бета-адреномиметиков. В России зарегистрирован под торговым названием трактоцил.

¶Сульфат магния

Магний сульфат обладает токолитическим действием за счёт конкурентного антагонизма с кальцием в гладкой мускулатуре. В акушерской практике чаще применяется для нейропрофилактики и терапии эклампсии, однако в ряде случаев используется и как токолитик.

¶Оксид азота

Доноры оксида азота (например, нитроглицерин) повышают уровень циклического гуанозинмонофосфата в миометрии и вызывают его расслабление. В клинической практике применяются ограниченно из-за побочных эффектов (головная боль, гипотензия).

¶Показания к применению

Основное показание — преждевременные роды, то есть родовая деятельность, начавшаяся после 22-й и до 37-й недели беременности. Токолитическая терапия проводится с несколькими целями:

• купирование начавшихся сокращений матки;
• профилактика преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности, многоплодной беременности, после хирургических вмешательств на шейке матки;
• создание временного «окна» для проведения терапии кортикостероидами, ускоряющей созревание лёгких плода (обычно требуется 24–48 часов);
• транспортировка беременной в медицинское учреждение, оснащённое неонатологической службой.

Важно подчеркнуть, что токолитики не устраняют причину угрозы прерывания и не продлевают беременность на длительный срок. Мета-анализы показывают, что они эффективно купируют сокращения в течение 48 часов, но не снижают частоту преждевременных родов в долгосрочной перспективе.

¶Противопоказания

Абсолютные противопоказания к токолизу включают: внутриутробную гибель плода, тяжёлые пороки развития плода, тяжёлую преэклампсию,HELLP-синдром, маточное кровотечение, хориоамнионит, отслойку плаценты, гестоз второй половины беременности с тяжёлым течением, а также готовность родовых путей (раскрытие шейки матки более 3–4 см).

¶Осложнения токолитической терапии

Побочные эффекты зависят от группы препаратов. Бета-адреномиметики чаще всего вызывают тахикардию у матери и плода, аритмии, гипотензию, тремор, головокружение, тошноту, гипергликемию. Индометацин ассоциирован с риском преждевременного закрытия артериального протока и олигогидрамнионом. Сульфат магния при высоких концентрациях может угнетать дыхание, вызывать потерю сухожильных рефлексов. Все токолитики требуют стационарного наблюдения за состоянием матери и плода (кардиотокография, ультразвуковой контроль).

¶Токолитики в России

В клинической практике российских акушеров-гинекологов наиболее распространены гексопреналин (гинипрал), нифедипин, индометацин и атосибан. Применение токолитиков регламентировано клиническими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации по ведению преждевременных родов и угрозы прерывания беременности.

¶История

Первым токолитиком, вошедшим в широкую клиническую практику, был ритодрин, применявшийся с начала 1970-х годов. В 1980-е годы его вытеснили более селективные бета-2-адреномиметики — тербуталин и гексопреналин. Открытие в 1990-х годах роли окситоциновых рецепторов привело к созданию атосибана, одобренного для клинического использования в Европе в 2000 году.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Преждевременные роды»
• Справочник ВОЗ «Модельные списки основных лекарственных средств»
• Национальное руководство по акушерству, под ред. В. И. Кулакова
• Терапевтический справочник по акушерству и гинекологии