Трансбронхиальная игольная аспирация

Трансбронхиальная игольная аспирация (ТБИА, англ. transbronchial needle aspiration, TBNA) — это малоинвазивный метод эндоскопической диагностики, при котором с помощью специальной иглы, вводимой через бронхоскоп, производится забор клеточного материала из лимфатических узлов средостения, стенки трахеи и бронхов, а также из опухолевых образований, расположенных вблизи дыхательных путей. Процедура позволяет получить цитологический или гистологический образец для последующего морфологического, иммуноцитохимического и микробиологического исследования без необходимости выполнения открытой биопсии или медиастиноскопии.

История

Метод трансбронхиальной игольной аспирации был впервые описан в 1949 году американским пульмонологом Эдуардо Шиппи (Eduardo Schieppati) для диагностики паратрахеальных лимфатических узлов. Однако широкое клиническое применение ТБИА получила лишь в 1980-х годах, после внедрения в практику гибких бронхоскопов с рабочим каналом, позволяющим проводить манипуляции под визуальным контролем. В 1990-х годах методика была усовершенствована за счёт использования эндобронхиального ультразвука (EBUS), что значительно повысило точность пункции. В России ТБИА начала активно применяться с начала 2000-х годов, особенно в крупных онкологических и торакальных центрах.

Показания

Основными показаниями к проведению трансбронхиальной игольной аспирации являются:

• Диагностика и стадирование рака лёгкого (в первую очередь немелкоклеточного) — оценка поражения лимфатических узлов средостения (N2/N3).
• Выявление метастазов злокачественных опухолей других локализаций в лимфоузлы средостения.
• Диагностика лимфопролиферативных заболеваний (лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы).
• Подозрение на саркоидоз (особенно при наличии внутригрудной лимфаденопатии).
• Диагностика туберкулёзного лимфаденита и других гранулематозных инфекций.
• Оценка природы кистозных образований средостения (бронхогенные кисты, тимомы).
• Мониторинг рецидивов опухолей после проведённого лечения.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• Выраженная коагулопатия (международное нормализованное отношение >1,5, тромбоцитопения <50×10⁹/л).
• Тяжёлая дыхательная недостаточность, не позволяющая провести бронхоскопию.
• Острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия (менее 6 недель от события).
• Аневризма аорты с риском разрыва.
• Повышенное внутричерепное давление (риск кровоизлияния).

Относительные противопоказания:

• Приём антикоагулянтов или антиагрегантов (требуется временная отмена по согласованию с лечащим врачом).
• Выраженная лёгочная гипертензия.
• Тяжёлые нарушения сердечного ритма.
• Беременность (второй и третий триместры — повышенный риск преждевременных родов).

Методика проведения

Подготовка

Процедура выполняется в условиях эндоскопического кабинета или операционной. Пациент находится в положении лёжа на спине или полусидя. За 30–60 минут до манипуляции проводится местная анестезия ротоглотки (лидокаин) и, при необходимости, внутривенная седация (мидазолам, пропофол). Обязателен мониторинг артериального давления, пульсоксиметрии и электрокардиограммы.

Техника

Бронхоскоп (гибкий или жёсткий) вводится через рот или нос в трахею и бронхи. После визуализации целевого участка (например, увеличенного лимфатического узла) через рабочий канал бронхоскопа вводится специальная игла длиной 10–15 мм с внутренним диаметром 19–22 G. Игла прокалывает стенку трахеи или бронха и входит в ткань мишени. Аспирация проводится с помощью шприца, создающего отрицательное давление. Для получения достаточного количества материала обычно выполняют 3–5 проколов («проходов»). При использовании эндобронхиального ультразвука (EBUS-TBNA) игла вводится под контролем УЗИ-датчика на конце бронхоскопа, что позволяет точно визуализировать сосуды и избежать повреждения крупных артерий.

После процедуры

После завершения аспирации бронхоскоп извлекается. Пациент находится под наблюдением в течение 1–2 часов. В течение 2–3 часов после процедуры запрещается приём пищи и воды (из-за риска аспирации). Возможны лёгкое кровохарканье, боль в горле или осиплость голоса — эти симптомы обычно проходят самостоятельно в течение суток.

Виды и модификации

• Стандартная ТБИА (conventional TBNA) — выполняется без ультразвукового контроля, с ориентацией на анатомические ориентиры (например, бифуркация трахеи, карина). Требует высокой квалификации врача.
• EBUS-TBNA (эндобронхиальная ультразвуковая ТБИА) — наиболее распространённый вариант, при котором игла вводится под контролем УЗИ-датчика на конце бронхоскопа. Обеспечивает точность до 95–98% при стадировании рака лёгкого.
• EUS-B-FNA (эзофагеальная ультразвуковая тонкоигольная аспирация) — вариант, при котором игла вводится через пищевод для доступа к задним лимфатическим узлам средостения (обычно выполняется гастроэнтерологом).
• ТБИА с использованием жёсткого бронхоскопа — применяется при крупных опухолях, когда требуется более широкий доступ для биопсии.

Эффективность и точность

Чувствительность EBUS-TBNA при диагностике метастазов рака лёгкого в лимфатические узлы средостения составляет 88–93%, специфичность — 99–100%. Для саркоидоза чувствительность достигает 80–85%, для туберкулёза — 70–85%. Ложноотрицательные результаты чаще всего связаны с малым размером узла (<5 мм), некрозом ткани или техническими ошибками. Для повышения точности рекомендуется использовать быстрое он-цитологическое исследование (ROSE) — немедленную оценку мазка цитологом во время процедуры.

Осложнения

ТБИА относится к процедурам с низким риском. Частота осложнений не превышает 1–2%:

• Кровохарканье (обычно лёгкое, проходит самостоятельно).
• Пневмоторакс (менее 0,5% случаев).
• Медиастинит (крайне редко, при инфицировании).
• Повреждение крупных сосудов (аорты, лёгочной артерии) — единичные случаи.
• Аллергические реакции на анестетики.
• Инфекционные осложнения (при нарушении стерильности).

Сравнение с альтернативными методами

Применение в России

В Российской Федерации трансбронхиальная игольная аспирация входит в стандарты диагностики рака лёгкого (Приказ Минздрава РФ № 915н от 15.11.2012) и туберкулёза. Процедура проводится в рамках ОМС в региональных онкологических диспансерах, противотуберкулёзных диспансерах и крупных многопрофильных больницах. Наиболее активно метод применяется в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена, Национальном медицинском исследовательском центре онкологии им. Н. Н. Блохина, Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии и других центрах. С 2015 года в России наблюдается рост числа EBUS-ассистированных процедур, что связано с закупкой ультразвуковых бронхоскопов (например, Olympus BF-UC180F, Pentax EB-1970UK).

Перспективы развития

Основные направления совершенствования ТБИА включают:

• Разработку игл с роботизированным управлением для повышения точности.
• Интеграцию с системами навигационной бронхоскопии (электромагнитная навигация).
• Использование искусственного интеллекта для автоматического распознавания целевых узлов на УЗИ-изображениях.
• Создание миниатюрных датчиков для прямого забора материала из периферических опухолей.
• Внедрение методики в амбулаторную практику (без госпитализации).

Источники

1. Schieppati E. La punción mediastinal a través del espolón traqueal // Rev. Asoc. Med. Argent. — 1949. — Vol. 63. — P. 497–499.
2. Herth F. J. F., Eberhardt R., Vilmann P. et al. Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes // Thorax. — 2002. — Vol. 57, № 12. — P. 1041–1044.
3. Yasufuku K., Chiyo M., Sekine Y. et al. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes // Chest. — 2004. — Vol. 126, № 1. — P. 122–128.
4. Клинические рекомендации «Рак лёгкого» (Минздрав РФ, 2020).
5. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М. И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 512 с.
6. Wahidi M. M., Herth F. J. F., Ernst A. State of the art: interventional pulmonology // Chest. — 2007. — Vol. 131, № 1. — P. 261–274.
7. Российское респираторное общество. Методические рекомендации по эндобронхиальной ультразвуковой диагностике, 2018.