Транзиторная атриовентрикулярная блокада первой степени¶
Транзиторная атриовентрикулярная (АВ) блокада первой степени — это нарушение проведения электрического импульса между предсердиями и желудочками сердца, при котором замедляется, но не прерывается передача возбуждения через атриовентрикулярный узел. Слово «транзиторная» указывает на преходящий характер нарушения: блокада возникает и исчезает спонтанно, не оставляя постоянных изменений в проводящей системе сердца. На электрокардиограмме (ЭКГ) состояние характеризуется удлинением интервала PQ (QRS) более 0,20 секунды при сохранении каждого синусового комплекса.
¶Общие сведения
Атриовентрикулярная блокада — распространённое нарушение ритма, связанное с замедлением или прекращением проведения импульса из предсердий в желудочки. По степени тяжести выделяют три класса:
| Степень | Характеристика |
|---|---|
| Первая | Замедление проведения, каждый импульс доходит до желудочков, интервал PQ > 0,20 с |
| Вторая | Часть импульсов не проводится (типы Мобитц I и II, полная блокада) |
| Третья (полная) | Полное прекращение проведения, предсердия и желудочки сокращаются независимо |
Первая степень считается наиболее доброкачественной. Она не приводит к значительному снижению сердечного выброса и у большинства пациентов не вызывает симптомов.
¶Этиология и патогенез
Транзиторная АВ-блокада первой степени может быть вызвана множеством факторов:
- Физиологические: повышенный тонус блуждающего нерва (вагусный эффект), характерный для спортсменов и молодых людей в состоянии покоя.
- Лекарственные: бета-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), сердечные гликозиды, амиодарон, некоторые антиаритмики.
- Метаболические и электролитные: гиперкалиемия, гипотиреоз, нарушения кислотно-основного состояния.
- Органические заболевания сердца: ишемическая болезнь, миокардиты, кардиомиопатии, дегенеративные изменения проводящей системы (фиброз, кальциноз).
- Другие состояния: синдром слабости синусового узла, повышенное внутричерепное давление, сон, гипотермия.
Патогенез связан с удлинением времени рефрактерности клеток АВ-узла или с замедлением скорости деполяризации в нём. При транзиторном варианте процесс обратим: после устранения провоцирующего фактора (отмена препарата, нормализация электролитного состава, снижение вагусного тонуса) проведение восстанавливается.
¶Электрокардиографические признаки
Диагноз устанавливается по данным ЭКГ. Основные критерии:
- Удлинение интервала PQ более 0,20 секунды (у взрослых). У детей нормой считается значение до 0,16–0,18 с в зависимости от возраста.
- Каждому комплексу P соответствует комплекс QRS, дропаутов (пропусков) нет.
- Частота комплексов P равна частоте комплексов QRS.
Для подтверждения транзиторного характера необходимо документирование нескольких эпизодов: на одном ЭКГ-снятии блокада присутствует, на другом — отсутствует. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтер) позволяет зафиксировать периоды нормального проведения и эпизоды замедления, что и подтверждает преходящий характер нарушения.
¶Клиническое значение
У большинства пациентов транзиторная АВ-блокада первой степени протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при плановом снятии ЭКГ. В редких случаях при выраженном замедлении проведения (интервал PQ более 0,30 с) возможны:
- ощущение перебоев в работе сердца;
- головокружение, слабость;
- снижение толерантности к физической нагрузке;
- «пружинящие» предсердные сокращения (при совпадении сокращения предсердий с систолой желудочков из-за большого интервала PQ).
Отдельного внимания заслуживает АВ-блокада первой степени у спортсменов, где она чаще всего обусловлена высоким тонусом блуждающего нерва и не требует лечения. Однако при появлении симптомов или прогрессировании до второй-третьей степени показано дообследование.
¶Лечение
Специфическое лечение первой степени АВ-блокады, как правило, не требуется. Основные мероприятия:
- Отмена или коррекция провоцирующих лекарственных средств — наиболее частая и эффективная мера.
- Коррекция электролитных нарушений и лечение сопутствующих заболеваний (гипотиреоз, ишемия миокарда).
- Наблюдение — динамический контроль ЭКГ, при необходимости Холтер-мониторирование.
Имплантация кардиостимулятора при первой степени блокады не показана. Показания к кардиостимуляции возникают только при переходе во вторую (Мобитц II) или третью степень, особенно если это сопровождается симптомами.
¶Прогноз
Прогноз при изолированной транзиторной АВ-блокаде первой степени в целом благоприятный. У молодых пациентов и спортсменов она чаще всего носит вагусный характер и не ассоциируется с повышенным риском. Однако ряд исследований указывает, что стойкое удлинение PQ может быть маркером структурных изменений проводящей системы и повышать риск перехода в более тяжёлые формы блокады, особенно у пожилых пациентов с органической патологией сердца.
¶Источники
- Руководство по кардиологии под ред. Е. В. Шляхто
- Клинические рекомендации ВНОК «Нарушения ритма и проводимости сердца»
- Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine
- Национальные клинические рекомендации по аритмиям сердца