Триметазидин как антиангинальный препарат¶

Триметазидин — лекарственное средство, применяемое в кардиологии для лечения ишемической болезни сердца. Относится к группе антиангинальных (противоишемических) препаратов, механизм действия которых не связан с влиянием на частоту сердечных сокращений и артериальное давление. По химической структуре представляет собой производное пиперазина. Международное непатентованное наименование — триметазидин; выпускается в виде таблеток и капсул с модифицированным высвобождением.

¶История и происхождение

Триметазидин был синтезирован во Франции в 1960-х годах и первоначально позиционировался как средство для улучшения коронарного кровотока. В ранних исследованиях предполагалось, что препарат расширяет коронарные артерии, однако позднее эта гипотеза не подтвердилась. В 1970–1980-х годах сформировалось современное представление о цитопротекторном механизме действия: препарат влияет не на тонус сосудов, а на метаболизм сердечной мышцы в условиях недостатка кислорода.

В России триметазидин применяется с 1990-х годов и широко назначается при стенокардии. Наиболее известные торговые наименования — Предуктал, а также многочисленные дженерики (Триметазидин, Тридукард, Римкор и другие).

¶Механизм действия

Триметазидин относится к классу так называемых цитопротекторов — препаратов, защищающих клетки миокарда от ишемического повреждения. Его действие связано с переключением энергетического обмена сердечной мышцы.

В нормальных условиях миокард получает энергию преимущественно за счёт окисления жирных кислот. При ишемии, когда поступление кислорода ограничено, этот путь становится неэффективным и сопровождается накоплением недоокисленных продуктов, повреждающих клетку. Триметазидин угнетает фермент длинноцепочечную 3-кетоацил-КоА-тиолазу, что снижает окисление жирных кислот и смещает энергетический баланс в сторону более экономичного окисления глюкозы. Это позволяет при том же количестве кислорода вырабатывать больше молекул АТФ и уменьшает закисление внутриклеточной среды.

Дополнительно препарат способствует поддержанию внутриклеточного гомеостаза ионов и снижает образование активных форм кислорода. Важное свойство — отсутствие влияния на гемодинамику: триметазидин не урежает пульс, не снижает артериальное давление и не вызывает синдрома обкрадывания.

¶Показания к применению

Основные показания, зарегистрированные в инструкциях производителей:

• длительная терапия ишемической болезни сердца в качестве дополнения к стандартному лечению;
• профилактика приступов стенокардии при стабильной стенокардии напряжения;
• ишемия миокарда у пациентов, плохо переносящих или имеющих противопоказания к бета-адреноблокаторам и нитратам;
• в офтальмологии и оториноларингологии применялся при ишемических поражениях сетчатки, кохлеарной ишемии и головокружении сосудистого происхождения (эти показания в разных странах различаются).

Триметазидин не предназначен для купирования острого приступа стенокардии — для этого используются нитроглицерин и его аналоги.

¶Формы выпуска и дозирование

Препарат выпускается в двух основных формах:

Приём осуществляется во время еды. Длительность терапии определяется врачом; препарат рассчитан на курсовое применение.

¶Побочные эффекты и противопоказания

К частым нежелательным реакциям относятся головокружение, головная боль, слабость, тошнота, боль в животе, диарея. Реже возникают аллергические реакции, тремор, нарушения сна.

Противопоказания:

• повышенная чувствительность к компонентам препарата;
• тяжёлая почечная недостаточность (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин);
• болезнь Паркинсона, тремор, синдром беспокойных ног;
• беременность и период грудного вскармливания;
• возраст до 18 лет (для большинства форм).

Отдельного внимания требует связь с экстрапирамидными нарушениями: триметазидин может усиливать симптомы паркинсонизма, поэтому при их появлении препарат отменяют.

¶Место в клинической практике и критика

Отношение к триметазидину в мировой кардиологии неоднородно. В ряде европейских стран он не входит в число препаратов первой линии, а его доказательная база оценивается как ограниченная. Европейское общество кардиологов в своих рекомендациях по стабильной стенокардии относит триметазидин к средствам с недостаточно убедительными данными о влиянии на смертность и сердечно-сосудистые исходы.

В России препарат включён в клинические рекомендации и широко применяется в составе комбинированной терапии. Аргументами в пользу его использования служат отсутствие влияния на гемодинамику, хорошая переносимость и возможность назначения пациентам с низким давлением и брадикардией, которым не подходят другие антиангинальные средства.

Ключевое ограничение — метаболический механизм не устраняет причину ишемии (атеросклеротическое поражение коронарных артерий), а лишь повышает устойчивость миокарда к недостатку кислорода. Поэтому триметазидин рассматривается как дополнение, а не замена реваскуляризации, антитромботической и липидснижающей терапии.

¶Взаимодействие с другими препаратами

Клинически значимых взаимодействий выявлено немного. Триметазидин совместим с нитратами, бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция, статинами и антиагрегантами. Не рекомендуется одновременный приём с некоторыми противопаркинсоническими средствами ввиду возможного усиления тремора.

¶Источники

• Инструкции по медицинскому применению препарата триметазидин.
• Клинические рекомендации по стабильной ишемической болезни сердца.
• Рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов со стабильной стенокардией.
• Справочник лекарственных средств (видаль).
• Публикации по метаболической терапии ишемии миокарда.