Тромбофилия: причины, симптомы, диагностика¶

Тромбофилия — это состояние организма, при котором повышается склонность к образованию тромбов (тромбозам) в сосудах различного калибра вследствие нарушений в системе свёртывания крови, противосвёртывающей системы или структуры сосудистой стенки. Тромбофилия не является самостоятельным заболеванием в строгом смысле, а представляет собой предрасположенность, которая может реализоваться при наличии дополнительных факторов риска (хирургические вмешательства, длительная иммобилизация, беременность, приём гормональных препаратов). В России проблема тромбофилии приобрела особую значимость в контексте высокой распространённости венозных тромбоэмболий и высокой материнской смертности, где тромбоэмболия лёгочной артерии остаётся одной из ведущих причин.

¶Классификация

Тромбофилии подразделяют на несколько групп в зависимости от происхождения.

¶Врождённая (генетическая) тромбофилия

Обусловлена наследуемыми мутациями генов, кодирующих факторы свёртывания, антикоагулянты и фибринолиз. Наиболее изученные формы:

• Мутация фактора V Лейден — наиболее частая врождённая тромбофилия в популяциях европеоидов. Мутация Arg506Gln делает фактор V устойчивым к инактивации активированным протеином C (APC-резистентность), что приводит к избыточному тромбообразованию. Гетерозиготная форма повышает риск венозного тромбоза примерно в 3–8 раз, гомозиготная — в 50–80 раз.
• Мутация протромбина G20210A — приводит к повышению уровня протромбина в плазме и увеличению риска венозных тромбозов примерно в 2–5 раз у гетерозигот.
• Дефицит протеина C — аутосомно-доминантное нарушение, при котором снижается естественный антикоагулянтный механизм. Тяжёлый гомозиготный дефицит у новорождённых проявляется геморрагическим синдромом (пурпура fulminans).
• Дефицит протеина S — сходен по механизму с дефицитом протеина C.
• Дефицит антитромбина III — наиболее редкая и тяжёлая форма врождённой тромбофилии; риск венозного тромбоза повышается в 10–50 раз.
• Гипергомоцистеинемия — ассоциирована с мутацией гена MTHFR (например, C677T), приводящей к накоплению гомоцистеина, повреждающего эндотелий.

¶Приобретённая тромбофилия

Развивается на фоне заболеваний и состояний:

• Антифосфолипидный синдром (АФС) — аутоиммунное состояние, при котором вырабатываются антитела к фосфолипидам и связанным с ними белкам (бета-2-гликопротеину I, кардиолипину). АФС проявляется рецидивирующими венозными и артериальными тромбозами, акушерскими осложнениями (выкидыши, преэклампсия, преждевременная отслойка плаценты). Первичный АФС не связан с системными заболеваниями, вторичный — с системной красной волчанкой и другими коллагенозами.
• Нефротический синдром — с потерей мочой антитромбина III и протеина S.
• Полицитемия и тромбоцитозы — миелопролиферативные заболевания, при которых вязкость крови и количество тромбоцитов повышены.
• Злокачественные новообразования — паранеопластическая тромбофилия (синдром Труссо), обусловленная продукцией опухолью тканевого фактора и цитокинов.
• Длительный приём лекарственных средств — оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия, тамоксифен, глюкокортикоиды.
• Инфекции и воспаление — повреждение эндотелия и активация свёртывания.

¶Симптомы

Тромбофилия как таковая не имеет специфических клинических проявлений и часто выявляется только после первого тромботического эпизода или при лабораторном обследовании по поводу бесплодия, повторных потерь беременности. Ведущие симптомы связаны с последствиями тромбозов:

• Венозные тромбозы нижних конечностей — боль, отёк, покраснение кожи, расширение подкожных вен, повышение местной температуры. Типична локализация в глубоких венах голени и бедра.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, тахикардия, в тяжёлых случаях — острая сердечно-лёгочная недостаточность и внезапная смерть.
• Тромбозы височных вен и синусов твёрдой мозговой оболочки — головная боль, очаговая неврологическая симптоматика, эпилептические приступы, отёк диска зрительного нерва.
• Артериальные тромбозы — инсульт, инфаркт миокарда, ишемия конечностей (чаще при АФС и антифосфолипидных антителах).
• Акушерские осложнения — самопроизвольные аборты во втором-третьем триместре, преэклампсия, отслойка плаценты, задержка внутриутробного развития плода,HELLP-синдром.
• При врождённых тяжёлых дефицитах — тромбозы уже в молодом возрасте (до 40–50 лет), рецидивирующие характер.

¶Диагностика

Диагностика включает лабораторные и инструментальные методы.

• Общий анализ крови — тромбоцитоз, повышенный гематокрит (при полицитемии).
• Коагулограмма — удлинение времени свёртывания при дефиците антитромбина, оценка уровня фибриногена, D-димер.
• Генетическое тестирование — ПЦР-анализ на мутации фактора V Лейден, протромбина G20210A, MTHFR C677T и другие полиморфизмы.
• Определение уровня антитромбина III, протеина C и протеина S — проводится вне острого тромбоза и вне приёма антикоагулянтов (в частности, варфарина).
• Антитела к фосфолипидам — антикардиолипиновые IgG/IgM, антитела к бета-2-гликопротеину I, волчаночный антикоагулянт. Для подтверждения АФС требуется двукратное определение с интервалом не менее 12 недель.
• УЗИ вен нижних конечностей — выявление тромбов.
• КТ-ангиография лёгочных артерий — при подозрении на ТЭЛА.

¶Лечение и профилактика

Лечение тромбофилии сводится к профилактике и терапии тромбозов. Основные направления:

• Антикоагулянтная терапия — прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран), гепарины низкомолекулярной массы (эноксапарин), варфарин. Выбор препарата и длительность определяются локализацией тромбоза и наличием повторных эпизодов.
• Профилактика в высоких рисках — антикоагулянты при плановых операциях, длительной иммобилизации, в послеродовом периоде у женщин с подтверждённой тромбофилией.
• Ведение беременности — низкомолекулярные гепарины и аспирин в малых дозах при АФС и наследственных тромбофилиях с акушерскими осложнениями в анамнезе.
• Компрессионный трикотаж — профилактика венозного застоя.
• Коррекция модифицируемых факторов риска — отказ от курения, контроль веса, достаточная физическая активность, ограничение длительного сидения.

¶Распространённость

Распространённость генетических форм тромбофилии в популяции значительна. Мутация фактора V Лейден встречается у 3–8 % европейцев, мутация протромбина G20210A — у 2–3 %. Дефициты естественных антикоагулянтов составляют около 0,1–0,3 %. Однако подавляющее большинство носителей генетических дефектов никогда не переносят клинически значимого тромбоза при отсутствии дополнительных факторов риска, что подчёркивает многофакторный характер реализации тромбофилии.

Источники:

• Клинические рекомендации Минздрава России «Венозные тромбоэмболии»
• Национальные рекомендации по диагностике и лечению наследственных тромбофилий
• Гиляровский М. С. и соавт. «Тромбозы и тромбоэмболии в клинической практике»
• Справочник по гематологии (ред. Воробьёва А. И.)