Тромбофлебит нижних конечностей¶
Тромбофлебит нижних конечностей — это воспаление стенки вены нижней конечности с образованием в её просвете тромба (сгустка крови). Относится к заболеваниям венозной системы и является одной из форм венозного тромбоза, при которой воспалительный процесс в сосудистой стенке предшествует или сопровождает тромбообразование. По данным сосудистой хирургии, тромбофлебит чаще всего поражает поверхностные вены голени и бедра, но может затрагивать и глубокие вены — в этом случае состояние расценивается как тромбоз глубоких вен (ТГВ) и несёт риск тромбоэмболии лёгочной артерии.
¶Этиология и патогенез
Причиной тромбофлебита обычно является сочетание трёх факторов, описанных в триаде Вирхова: замедление кровотока (венозный стаз), повреждение эндотелия вены и гиперкоагуляция крови. К предрасполагающим условиям относят:
- варикозное расширение вен;
- длительную иммобилизацию (послеоперационный период, постельный режим, длительные перелёты);
- травмы и хирургические вмешательства на нижних конечностях;
- онкологические заболевания;
- приём гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии;
- беременность и послеродовый период;
- ожирение, курение;
- наследственная тромбофилия (дефицит протеинов C и S, антикоагулянта III, мутация фактора V Лейден).
Воспаление венозной стенки запускается механическим повреждением или действием инфекции (чаще стрептококковой). Повреждённый эндотелий обнажает коллаген, что активирует свёртывающую систему крови и приводит к адгезии тромбоцитов. Сформировавшийся тромб усиливает воспаление, а воспалённая стенка, в свою очередь, создаёт условия для дальнейшего тромбообразования.
¶Классификация
По локализации различают:
| Форма | Поражённые вены |
|---|---|
| Поверхностный тромбофлебит | подкожные вены голени, бедра |
| Тромбоз глубоких вен | глубокие вены голени, бедра, подвздошные |
По течению: острый и хронический. По характеру воспаления: гнойный и негнойный (асептический). По этиологии: инфекционный, застойный, аллергический, травматический.
¶Клиническая картина
При поверхностном тромбофлебите пациенты отмечают боли по ходу поражённой вены, покраснение кожи над ней, уплотнение в виде тяжа, местное повышение температуры. При пальпации вена болезненна. Общее состояние, как правило, не нарушено, температура тела субфебрильная.
Тромбоз глубоких вен проявляется отёком конечности, диффузной болью, цианозом кожи, расширением подкожных вен. Классическим признаком считается двусторонний отёк с разницей окружности конечностей более 1 см. Состояние может быстро ухудшаться с риском отрыва тромба и развития тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) — жизнеугрожающего осложнения.
¶Диагностика
Основные методы:
- УЗИ-допплерография и дуплексное сканирование вен — золотой стандарт диагностики, позволяет визуализировать тромб и оценить кровоток.
- Контрастная флебография — рентгенологическое исследование с введением контраста, применяется при неясных результатах УЗИ.
- Д-димер — лабораторный маркер тромбообразования; повышенный уровень поддерживает диагноз, нормальный — позволяет его исключить при низкой вероятности.
- Компьютерная томографическая флебография — используется для визуализации подвздошных и нижней полой вен.
¶Лечение
При поверхностном тромбофлебите без риска ТЭЛА применяют консервативную терапию: нестероидные противовоспалительные средства, эластичную компрессию, местное применение гепаринсодержащих мазей, ограничение физической нагрузки. При вовлечении большой подкожной вены в зоне соустья с глубокой веной (сегментарный тромбофлебит) рекомендуется хирургическое лечение — кроссэктомия.
При ТГВ показана антикоагулянтная терапия: в остром периоде — низкомолекулярные гепарины, далее — пероральные антикоагулянты (в том числе прямые пероральные антикоагулянты) на срок не менее 3 месяцев. При тяжёлом течении применяют тромболизис или хирургическое тромбэктомию. Пациентам с высоким риском ТЭЛА устанавливают кава-фильтр.
¶Профилактика
Профилактика включает раннюю активизацию после операций, ношение компрессионного трикотажа, отказ от курения, контроль веса, достаточную гидратацию при длительных перелётах, рациональное применение гормональных препаратов. Пациентам с наследственной тромбофилией показана длительная антикоагулянтная терапия при планировании хирургических вмешательств и беременности.
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Хронические заболевания вен нижних конечностей» (Всероссийское общество сосудистых хирургов и ангиологов)
- Клинические рекомендации «Венозные тромбоэмболические осложнения» (Минздрав России)
- Савельев В. С. «Болезни сосудов»
- Тополянский В. Д., Струков А. И. «Патологическая анатомия»