Тромбоцитопения у взрослых¶
Тромбоцитопения — это состояние, при котором количество тромбоцитов в крови снижается ниже нижней границы нормы (150×10⁹/л). Тромбоциты — безъядерные клетки крови, отвечающие за свёртывание и остановку кровотечений; их норма у взрослого человека составляет 150–400×10⁹/л. Умеренная тромбоцитопения (100–150×10⁹/л) часто протекает бессимптомно, тяжёлая (менее 50×10⁹/л) проявляется кровоточивостью, а критическая (менее 20–30×10⁹/л) угрожает спонтанными кровоизлияниями, включая геморрагический инсульт.
¶Причины
Причины снижения тромбоцитов у мужчин многообразны и делятся на три группы: уменьшение выработки в костном мозге, повышенное разрушение и перераспределение.
¶Снижение продукции в костном мозге
- Апластическая анемия — угнетение всех ростков кроветворения, включая мегакариоциты (предшественники тромбоцитов).
- Миелодиспластические синдромы и лейкозы — злокачественные заболевания, при которых нормальное кроветворение вытесняется опухолевым.
- Дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты — нарушение созревания клеток.
- Алкоголь — прямое токсическое действие этанола и его метаболитов на мегакариоциты; одна из самых частых обратимых причин у мужчин. Алкогольная тромбоцитопения обычно умеренная и восстанавливается через 5–10 дней после отказа от спиртного.
- Лекарственные препараты — цитостатики, гепарин, некоторые антибиотики, диуретики, хинидин, вальпроат натрия.
- Вирусные инфекции — ВИЧ, гепатиты B и C, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус.
¶Повышенное разрушение (деструкция)
- Иммунная тромбоцитопения (ИТП) — аутоантитела разрушают собственные тромбоциты; у взрослых часто хроническая, причина у части больных не устанавливается.
- Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический синдром (ГУС) — микрососудистые гемолитические анемии с потреблением тромбоцитов.
- Тромбозы, ДВС-синдром — расходование тромбоцитов при свёртывании внутри сосудов.
- Гепатит и цирроз печени — снижение продукции тромбопоэтина и селезёночная гиперфункция.
¶Перераспределение и псевдотромбоцитопения
- Спленомегалия (увеличение селезёнки) при циррозе, лимфоме, инфекционном мононуклеозе — селезёнка «удерживает» до 90 % тромбоцитов.
- Псевдотромбоцитопения — агрегация тромбоцитов в пробирке при заборе крови; в этом случае лабораторный результат ложный, повторный анализ с другим антикоагулянтом даёт норму.
¶Симптомы
Клинические проявления зависят от уровня тромбоцитов:
| Уровень тромбоцитов | Типичные проявления |
|---|---|
| 100–150×10⁹/л | Обычно бессимптомно |
| 50–100×10⁹/л | Усиление кровоточивости при травмах, длительные кровотечения после экстракции зуба |
| 20–50×10⁹/л | Спонтанные синяки, петехии (точечные кровоизлияния), носовые и десневые кровотечения |
| Менее 20×10⁹/л | Риск внутренних кровоизлияний, кровоизлияний в мозг |
Типичные признаки: петехии на коже конечностей и слизистых, экхимозы (синяки) без травмы, кровоточивость дёсен, длительные кровотечения после порезов, меноррагия у женщин, гематурия, мелена. Мужчины чаще обращают внимание на длительные кровотечения после бритья или травм на работе.
¶Диагностика
Первый шаг — общий анализ крови с подсчётом тромбоцитов и оценкой их среднего объёма (MPV). Повторный анализ через 1–2 недели позволяет исключить псевдотромбоцитопению. Дополнительно назначаются:
- коагулограмма (протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген);
- биохимия крови (печеночные пробы, креатинин, лактатдегидрогеназа);
- исследование периферического мазка крови (исключение миелодисплазии, шизоцитов);
- определение антител к тромбоцитам;
- при подозрении на опухолевый процесс — пункция костного мозга.
¶Лечение
Тактика зависит от причины и степени тяжести. При умеренной тромбоцитопении без кровотечений лечение основного заболевания часто достаточно. При ИТП с уровнем ниже 30×10⁹/л или наличии кровотечений применяются глюкокортикоиды (преднизолон), при резистентности — ритуксимаб, тромбопоэтические агонисты (ромиплостим, эльтромбопаг), в тяжёлых случаях — спленэктомия. При критически низких уровнях проводится переливание тромбоцитарной массы. Алкогольная тромбоцитопения лечится полным отказом от алкоголя. При ДВС-синдроме и ТТП показана плазмаферез.
¶Прогноз
При своевременно выявленной причине и адекватной терапии прогноз благоприятный: обратимые причины (алкоголь, лекарства, дефицит витаминов, вирусные инфекции) устраняются за недели. Хронические формы ИТП и миелодиспластические синдромы требуют длительного наблюдения у гематолога.
Источники: «Клинические рекомендации РОПН по диагностике и лечению иммунной тромбоцитопении»; Национальные рекомендации по ведению пациентов с тромбоцитопенией; учебник «Гематология» под редакцией А. И. Воробьёва.