Центральная артерия сетчатки

Центральная артерия сетчатки (лат. arteria centralis retinae) — это парная артерия, являющаяся первой ветвью глазной артерии (a. ophthalmica), которая, в свою очередь, отходит от внутренней сонной артерии (a. carotis interna). Центральная артерия сетчатки относится к конечным артериям (без анастомозов) и обеспечивает кровоснабжение внутренних слоёв сетчатки глаза, включая зрительный нерв в его интраокулярной части. Её окклюзия (закупорка) приводит к острой ишемии сетчатки и, при отсутствии своевременного лечения, к необратимой потере зрения.

Анатомия

Происхождение и ход

Центральная артерия сетчатки отходит от глазной артерии в области вершины глазницы, как правило, на расстоянии 1–2 см от места входа последней в глазницу. Вместе с центральной веной сетчатки артерия проходит через твёрдую мозговую оболочку зрительного нерва, а затем проникает в его толщу на расстоянии 10–12 мм позади глазного яблока. Внутри зрительного нерва артерия располагается в его центральной части, окружённая волокнами нерва, и следует вместе с ним через решётчатую пластинку склеры (lamina cribrosa sclerae) в полость глазного яблока.

Ветвление

В области диска зрительного нерва центральная артерия сетчатки делится на две основные ветви — верхнюю и нижнюю (верхняя и нижняя носовые артерии сетчатки), а также на две дополнительные — медиальную и латеральную. Каждая из этих ветвей, в свою очередь, делится на более мелкие артериолы, которые распространяются по поверхности сетчатки, образуя характерную сосудистую сеть. Ветви центральной артерии сетчатки не анастомозируют между собой, что делает её типичной конечной артерией.

Микроциркуляторное русло

Артериолы сетчатки переходят в капилляры, которые образуют две основные сети:

• Поверхностная капиллярная сеть — расположена в слое ганглиозных клеток сетчатки.
• Глубокая капиллярная сеть — находится во внутреннем ядерном слое.

Капилляры сетчатки имеют непрерывный эндотелий и плотные межклеточные контакты, что формирует гематоретинальный барьер, аналогичный гематоэнцефалическому. Венозный отток осуществляется через центральную вену сетчатки, которая впадает в верхнюю глазничную вену или непосредственно в кавернозный синус.

Физиология

Кровоснабжение сетчатки

Центральная артерия сетчатки обеспечивает кровью внутренние слои сетчатки (от слоя ганглиозных клеток до внутреннего ядерного слоя). Наружные слои сетчатки (фоторецепторы — палочки и колбочки) получают питание за счёт диффузии из хориокапилляриса сосудистой оболочки глаза (хориоидеи). Таким образом, сетчатка имеет двойное кровоснабжение: центральная артерия сетчатки питает внутренние слои, а хориоидея — наружные.

Ауторегуляция

Кровоток в центральной артерии сетчатки обладает выраженной способностью к ауторегуляции. При изменении перфузионного давления (разницы между артериальным и внутриглазным давлением) диаметр артериол изменяется, чтобы поддерживать постоянный уровень кровотока. Этот механизм позволяет сохранять нормальное питание сетчатки при колебаниях системного артериального давления. Однако при резком падении давления (например, при гипотонии) или значительном повышении внутриглазного давления (при глаукоме) ауторегуляция может нарушаться.

Клиническое значение

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Окклюзия (закупорка) центральной артерии сетчатки является неотложным состоянием в офтальмологии. Причиной чаще всего служит эмболия (тромб из атеросклеротической бляшки сонной артерии, кальцифицированный эмбол из клапанов сердца, или жировой эмбол при переломах) или тромбоз на фоне атеросклероза, васкулита, гипертонической болезни. Клинически проявляется внезапной, безболезненной потерей зрения на один глаз. При офтальмоскопии выявляется характерная картина «вишнёвой косточки» (красное пятно в области фовеа на фоне бледного отёка сетчатки). Без лечения в течение 60–90 минут наступает необратимая гибель нейронов сетчатки. Лечение включает массаж глазного яблока, снижение внутриглазного давления (парацентез передней камеры, гипотензивные препараты), системную тромболитическую терапию, однако прогноз часто неблагоприятный.

Ветвевая окклюзия

Окклюзия одной из ветвей центральной артерии сетчатки приводит к ишемии соответствующего сектора сетчатки. Симптомы включают выпадение поля зрения (скотому) в зоне кровоснабжения поражённой артерии. Прогноз несколько лучше, чем при полной окклюзии, так как часть сетчатки сохраняет кровоснабжение.

Гипертоническая ретинопатия

При длительной артериальной гипертензии центральная артерия сетчатки и её ветви претерпевают характерные изменения: сужение артериол, их склероз, появление симптомов «медной» и «серебряной» проволоки, а также перекрёста артериол и венул (симптом Салюса-Гунна). Эти изменения служат маркером системного сосудистого поражения и используются для оценки тяжести гипертонической болезни.

Диабетическая ретинопатия

При сахарном диабете центральная артерия сетчатки и её капилляры поражаются вследствие гипергликемии. Нарушается гематоретинальный барьер, развиваются микроаневризмы, кровоизлияния, отёк сетчатки, а затем и пролиферация сосудов. Диабетическая ретинопатия является одной из ведущих причин слепоты у взрослого населения в развитых странах.

Атеросклероз и аневризмы

Атеросклеротические изменения центральной артерии сетчатки могут приводить к её стенозу (сужению) и хронической ишемии сетчатки. Редко встречаются аневризмы центральной артерии сетчатки, которые могут проявляться кровоизлияниями в стекловидное тело.

Методы исследования

Офтальмоскопия

Основной метод визуализации центральной артерии сетчатки и её ветвей. При офтальмоскопии оценивают калибр артерий, их извитость, наличие патологических изменений (сужение, расширение, кровоизлияния, отёк).

Флюоресцентная ангиография

Метод, при котором внутривенно вводится флюоресцеин натрия, а затем с помощью специальной камеры регистрируется его прохождение по сосудам сетчатки. Позволяет оценить проходимость центральной артерии сетчатки, выявить участки ишемии, новообразованные сосуды, а также нарушения гематоретинального барьера.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

ОКТ позволяет визуализировать слои сетчатки и оценить их толщину. При ишемии сетчатки вследствие окклюзии центральной артерии сетчатки на ОКТ выявляется отёк внутренних слоёв, а затем их истончение.

Ультразвуковая допплерография

Исследование кровотока в центральной артерии сетчатки с помощью ультразвука. Позволяет измерить скорость кровотока и выявить его нарушения (снижение скорости при стенозе или окклюзии).

Интересные факты

• Центральная артерия сетчатки является одной из немногих артерий в организме человека, которые можно непосредственно наблюдать в живом состоянии с помощью офтальмоскопа. Это делает её удобной моделью для изучения сосудистой патологии.
• В норме центральная артерия сетчатки не имеет анастомозов, поэтому её окклюзия приводит к необратимой гибели нейронов сетчатки в зоне кровоснабжения. Исключение составляют редкие случаи наличия цилиоретинальной артерии (ветви задних коротких цилиарных артерий), которая может частично компенсировать кровоснабжение макулярной области.
• У новорождённых центральная артерия сетчатки может быть не полностью сформирована, что связано с особенностями развития сосудистой системы глаза.

Источники

• Анатомия человека: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. М. Г. Привеса. — 9-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1985. — 672 с.
• Офтальмология: национальное руководство / под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 904 с.
• Глазные болезни: учебник для студентов медицинских вузов / под ред. А. А. Бочкаревой. — М.: Медицина, 2005. — 480 с.
• Kanski J. J., Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach. — 7th ed. — Elsevier, 2011. — 944 p.