Туннельный синдром запястья¶

Туннельный синдром запястья (синдром запястного канала, синдром карпального туннеля, англ. carpal tunnel syndrome, CTS) — компрессионно-ишемическая нейропатия срединного нерва на уровне запястного канала, проявляющаяся болью, онемением и парестезиями в кисти I, II, III пальцев и латеральной половине IV пальца. Одна из самых распространённых туннельных нейропатий: по различным данным, симптомы заболевания встречаются у 3–6 % взрослого населения, чаще у женщин в возрасте 40–60 лет.

¶Анатомия запястного канала

Запястный (карпальный) канал — узкий костно-фиброзный туннель на ладонной поверхности запястья. Его дно и стенки образованы костями запястья (ладьевидная, полулунная, трёхгранная, трапеция и головчатая кости), а крышей — удержательным сухожилием сгибателей (retinaculum flexorum), плотной связкой, натянутой между бугорками ладьевидной и трапециевидной костей.

Через канал проходят девять сухожилий сгибателей пальцев (по четыре — длинного и короткого сгибателя, одно сухожилие длинного сгибателя большого пальца) и срединный нерв. Срединный нерв образуется из медиального и латерального пучков плечевого сплетения, содержит чувствительные и двигательные волокна: он иннервирует кожу первых трёх и половины четвёртого пальцев, а также мышцы-разгибатели большого пальца (короткий и длинный), мышцы-сгибатели I и II пальцев и межкостные мышцы.

Поскольку канал ограничен жёсткими стенками, любое повышение давления внутри него приводит к сдавлению срединного нерва. Уже при давлении 20–30 мм рт. ст. нарушается венозный отток и микроциркуляция нерва, при 40–50 мм рт. ст. появляются нарушения проводимости.

¶Причины и факторы риска

По этиологии различают идиопатический (до 50–60 % случаев) и симптоматический туннельный синдром.

К основным причинам относят:

• Травмы запястья — переломы, вывихи, последствия остеосинтеза, приводящие к изменению объёма канала.
• Профессиональные факторы — длительная работа с клавиатурой и мышью, монотонная работа кистью (до 10 % случаев в ряде профессий), вибрационные инструменты.
• Эндокринные заболевания — сахарный диабет (CTS выявляется у 8–17 % больных), гипотиреоз, акромегалия, беременность (симптомы возникают у 20–60 % беременных, обычно исчезают после родов).
• Ревматологические заболевания — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, подагра.
• Другие состояния — ожирение (индекс массы тела > 30 повышает риск в 2,5 раза), кистозные образования запястья (ганглии), стенозирующий лигаментоз, хроническая почечная недостаточность у пациентов на гемодиализе.

¶Клиническая картина

Основные симптомы — парестезии («ползание мурашек», покалывание, онемение) в зоне иннервации срединного нерва, чаще в ночное время, боль в кисти и предплечье, иногда иррадиирующая в плечо. Пациенты описывают характерное «пробуждение кисти» — вынужденное встряхивание кистью для уменьшения онемения. На поздних стадиях присоединяется слабость хвата, падение предметов, атрофия мышц возвышения большого пальца.

Выделяют четыре клинические стадии по Maslet и Alnot:

¶Диагностика

Диагноз основывается на данных осмотра и инструментальных методов. Клинические пробы:

• Симптом Тинеля — постукивание по запястному каналу вызывает парестезии в зоне иннервации срединного нерва.
• Симптом Фалена — максимальное сгибание кисти в течение 60 секунд провоцирует симптомы.
• Симптом Дуркана — компрессия запястного канала пальцами в течение 30 секунд.

Электродиагностика (электронейромиография, ЭНМГ) — «золотой стандарт» подтверждения диагноза: выявляет замедление скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам срединного нерва, снижение амплитуды сенсорного ответа. Дополнительно применяют ультразвуковое исследование (УЗИ) — оценка поперечного сечения нерва (норма ≤ 10 мм²), МРТ запястья для исключения объёмных образований.

¶Лечение

¶Консервативное

На ранних стадиях эффективно ношение ортеза (шины) запястья в нейтральном положении, особенно ночью; коррекция сопутствующих заболеваний; нестероидные противовоспалительные средства; глюкокортикоидные инъекции в канал (краткосрочный эффект); физиотерапия, лечебная гимнастика, изменение рабочего места и техники.

¶Хирургическое

Показано при неэффективности консервативного лечения в течение 3–6 месяцев, при атрофии мышц, стойких нарушениях чувствительности. Суть операции — рассечение удержательного сухожилия сгибателей (декомпрессия канала). Выполняется открытым или эндоскопическим доступом; эффективность достигает 85–95 %.

¶Профилактика

Профилактические меры включают рациональную организацию рабочего места (клавиатура на уровне локтевого сустава, минимизация сгибания запястья), перерывы каждые 30–60 минут, упражнения на растяжку сухожилий сгибателей, контроль массы тела и уровня глюкозы при диабете.

¶Интересные факты

Впервые симптомы сдавления срединного нерва при запястном синдроме были описаны в 1854 году французским хирургом Жаном-Феликсом Паже (J. F. Paget) у пациента после перелома лучевой кости. В 1913 году немецкий анатом Фриц Канавел ввёл термин «carpal tunnel syndrome». Массовое изучение заболевания началось в 1950-х годах, когда электродиагностика позволила подтвердить компрессионный характер нейропатии.

Источники:

• Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия. — М.: Медицина.
• Клинические рекомендации «Нейропатии срединного нерва» (Национальное научное общество неврологов).
• Справочник по полинейропатиям и мононейропатиям. — Практическая медицина.
• Hughes R. A. N. Peripheral nerve disorders // Handbook of Clinical Neurology.