Уремия — синдром почечной недостаточности¶

Уремия (от греч. οὖρον — моча и αἷμα — кровь; «мочевая кровь») — это патологический синдром, развивающийся при тяжёлой хронической или острой почечной недостаточности, обусловленный накоплением в крови и тканях организма азотистых шлаков и других уремических токсинов, которые в норме выводятся почками. Сопровождается полиорганной недостаточностью: поражаются нервная система, сердце, желудочно-кишечный тракт, кровь, эндокринные железы. Уремия не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой терминальную стадию болезней почек.

¶Этиология и патогенез

Основная причина уремии — потеря нефронами способности к фильтрации, что приводит к задержке в организме мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индола, фенолов, среднемолекулярных пептидов, паратгормона, β2-микроглобулина и ряда других веществ. Помимо азотистых шлаков, в патогенезе уремии играют роль:

• нарушение кислотно-основного равновесия (метаболический ацидоз);
• дисбаланс электролитов (гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия);
• задержка жидкости с развитием гиперволемии;
• анемия вследствие дефицита эритропоэтина;
• вторичный гиперпаратиреоз.

Уремические токсины повреждают клеточные мембраны, нарушают ферментативную активность, угнетают иммунитет, вызывают оксидативный стресс и системное воспаление.

¶Классификация

По характеру течения различают:

1. Острую уремию — развивается в течение часов или суток при острой почечной недостаточности (отравления, инфекции, шок, обструкция мочевых путей). При своевременном лечении обратима.
2. Хроническую уремию — формируется постепенно, на фоне прогрессирующего гломерулонефрита, пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликистоза почек и других заболеваний.

¶Клиническая картина

Симптоматика уремии многообразна и затрагивает практически все органы и системы.

¶Нервная система

Ранние признаки — астения, нарушение сна, снижение памяти и внимания. По мере прогрессирования развиваются полинейропатия (онемение, парестезии, «бегающие мурашки»), судороги, тремор, а в терминальной стадии — уремическая кома с нарушением сознания вплоть до глубокой комы. Возможны психотические расстройства — уремический делирий.

¶Желудочно-кишечный тракт

Типичны тошнота, рвота, отсутствие аппетита, сухость во рту, извращение вкуса (металлический привкус), специфический аммиачный запах изо рта («запах мочи»), стоматит, глоссит, гастрит, энтероколит, желудочно-кишечные кровотечения. Возможна поджелудочная недостаточность.

¶Сердечно-сосудистая система

Уремия сопровождается артериальной гипертензией, перикардитом (уремическим), сердечной недостаточностью, аритмиями (особенно на фоне гиперкалиемии), ускоренным атеросклерозом. Уремический перикардит считается показанием к срочному началу диализа.

¶Кровь и иммунитет

Развивается нормохромная нормоцитарная анемия, связанная с дефицитом эритропоэтина и укорочением жизни эритроцитов. Наблюдаются геморрагический синдром (кровоизлияния, носовые и желудочно-кишечные кровотечения) из-за тромбоцитопатии, а также иммунодефицит с повышенной восприимчивостью к инфекциям.

¶Кожа

Кожа приобретает желтовато-серый оттенок, становится сухой, шелушащейся, отмечается зуд (уримический зуд), расчёсы, «уремическая пудра» — кристаллы мочевины на коже.

¶Эндокринная система и обмен веществ

Нарушается толерантность к глюкозе, снижается либидо, развиваются вторичный гиперпаратиреоз, остеодистрофия, нарушения водно-электролитного баланса.

¶Диагностика

Диагноз уремии основывается на данных лабораторных исследований и клинической картины:

Дополнительно проводят ЭКГ (признаки гиперкалиемии, перикардита), УЗИ почек, оценку суточной протеинурии.

¶Лечение

Основные направления терапии:

1. Консервативная терапия — диета с ограничением белка (0,3–0,6 г/кг в сутки) и натрия, коррекция ацидоза (бикарбонат натрия), контроль артериального давления, лечение анемии (препараты железа, эритропоэтин), связывание фосфата кальциясодержащими средствами.
2. Заместительная почечная терапия — гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация. Показана при тяжёлой уремии, не поддающейся консервативному лечению.
3. Трансплантация почки — наиболее эффективный метод лечения терминальной хронической почечной недостаточности.

¶Прогноз

Без заместительной почечной терапии уремия в терминальной стадии приводит к смерти в течение недель. При проведении регулярного диализа и трансплантации почки продолжительность жизни пациентов значительно увеличивается, хотя качество жизни остаётся сниженным, а риск сердечно-сосудистых осложнений — высоким.

¶Историческая справка

Понятие «уремия» ввёл в клиническую практику французский врач Франсуа-Рене Дюбуа-Реймон в 1840 году. До появления методов заместительной почечной терапии уремия была приговором; первые успешные сеансы гемодиализа проведены в 1940–1950-х годах (Виллем Колф, Белдинж и Скрибнер).

¶Источники

• Внутренние болезни по Тинсли Харрисону, т. 4 — раздел «Болезни почек»
• Клиническая нефрология (под ред. Н. А. Томилиной, М. И. Воскобойникова)
• Справочник по нефрологии (В. Н. Лыков, Е. М. Тареева)
• Национальные клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (Российское нефрологическое общество)