Ванкомицин — гликопептидный антибиотик¶
Ванкомицин — бактерицидный антибиотик группы гликопептидов, получаемый из актиномицета Amycolatopsis orientalis (ранее классифицировался как Nocardia orientalis). Применяется преимущественно для лечения тяжёлых инфекций, вызванных грамположительными бактериями, включая метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA). Введён в клиническую практику в 1958 году. Относится к препаратам резерва: назначается при неэффективности или непереносимости других антибиотиков.
¶Механизм действия
Ванкомицин связывается с D-аланил-D-аланиновым末端 терминальным дипептидом пептидогликана — предшественника клеточной стенки бактерий. Образование комплекса препятствует транспептидации и поперечной сшивке пептидогликановых цепей, что приводит к нарушению синтеза клеточной стенки и гибели бактерии. Действие бактерицидное в отношении большинства возбудителей, однако в отношении энтерококков ванкомицин проявляет бактериостатический эффект.
¶Спектр действия
Ванкомицин активен в отношении грамположительных кокков и бацилл:
- Staphylococcus aureus, включая штаммы, резистентные к метициллину и цефалоспоринам;
- Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки;
- Streptococcus spp., включая S. pneumoniae;
- Enterococcus faecalis и E. faecium;
- Clostridioides difficile (при пероральном применении — препарат выбора при псевдомембранозном колите);
- Corynebacterium spp., Listeria monocytogenes, Bacillus spp.
Грамотрицательные бактерии устойчивы к ванкомицину из-за невозможности проникновения препарата через наружную мембрану.
¶Фармакокинетика
При внутривенном введении ванкомицин плохо проникает через гистогематические барьеры: концентрация в желудочно-кишечном тракте, синовиальной жидкости, перикарде и перитонеальной жидкости ниже, чем в плазме. Проникает через плацентарный барьер. Практически не метаболизируется; выводится почками в неизменённом виде, период полувыведения составляет 6–12 часов (при нормальной функции почек). При почечной недостаточности кумулируется, что требует коррекции дозы и мониторинга концентрации в крови.
¶Показания
- Тяжёлые госпитальные инфекции, вызванные MRSA и другими устойчивыми грамположительными возбудителями;
- Эндокардит, в том числе вызванный энтерококками;
- Остеомиелит, сепсис, инфекции мягких тканей и костей;
- Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridioides difficile (пероральная форма);
- Профилактика инфекций у пациентов с аллергией на бета-лактамные антибиотики;
- Комбинированная терапия энтерококкового эндокардита с аминогликозидами.
¶Побочные эффекты
- Нефротоксичность — при сочетании с аминогликозидами, амфотерицином В, циклоспорином; риск возрастает при длительном применении и высоких концентрациях;
- Ототоксичность — шум в ушах, снижение слуха, обычно при высоких концентрациях в плазме или при сочетанном применении с петлевыми диуретиками;
- «Красный синдром» — гиперемия верхней части тела, боль в спине и груди при быстром внутривенном введении, обусловленленный высвобождением гистамина;
- Аллергические реакции, включая анафилаксию;
- Тромбоцитопения (редко);
- Синдром Стивенса — Джонсона (крайне редко).
¶Резистентность
Устойчивость к ванкомицину у стафилококков возникает при мутациях в генах vanA, vanB, vanC и других, изменяющих структуру пептидогликанового предшественника. Штаммы S. aureus с промежуточной устойчивостью к ванкомицину (VISA) и штаммы с полной резистентностью (VRSA) описаны в клинической практике, однако остаются редкими. Резистентные энтерококки (VRE) регистрируются чаще и представляют значительную проблему в стационарах.
¶Особые указания
Ванкомицин вводится внутривенно капельно, медленно (не менее 60 минут на дозу) во избежание «красного синдрома». Пероральные формы практически не всасываются и используются только при кишечных инфекциях. Терапевтический мониторинг концентрации препарата в крови (TDM) обязателен: целевые значения AUC/MIC поддерживают эффективность и снижают нефротоксичность. При почечной недостаточности дозу корректируют по клиренсу креатинина.
¶История
Ванкомицин выделен в 1953 году из почвенной культуры Amycolatopsis orientalis в лаборатории компании Eli Lilly. Название происходит от «vanquish» — «побеждать». Препарат был разработан как альтернатива для лечения стафилококковых инфекций, устойчивых к пенициллину. В 1958 году ванкомицин был одобрен для клинического применения в США. В 1980-х годах, с распространением MRSA, препарат получил второе рождение как средство выбора против метициллин-резистентных стафилококков.
Источники:
- Инструкция по медицинскому применению препарата Ванкомицин (РЛС, ГРЛС).
- Клинические рекомендации Минздрава России по антибактериальной терапии.
- WHO Model List of Essential Medicines.
- Rybak M. J. et al. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections // Clinical Infectious Diseases, 2009.
- Levine D. P. Vancomycin: a history // Clinical Infectious Diseases, 2006.