Варикоцеле — расширение вен семенного канатика¶
Варикоцеле — это патологическое расширение венозных сплетений семенного канатика (плексуса пампиниформис), чаще всего локализованное в левой половине мошонки. Относится к наиболее распространённым заболеваниям мужской репродуктивной системы: по различным данным, встречается у 10–17 % мужчин и подростков, а в ряде случаев выявляется у 35–40 % пациентов с бесплодием. Основной механизм развития — несостоятельность венозных клапанов и обратный ток крови (рефлюкс), что приводит к повышению давления в венах семенного канатика и их расширению.
¶Этиология и патогенез
В основе варикоцеле лежит венозный рефлюкс — заброс крови из почечной вены в левую яичковую вену. Это обусловлено анатомическими особенностями: левая яичковая вена впадает в левую почечную вену под прямым углом, тогда как правая — в нижнюю полую вену под острым. Повышенное давление в левой почечной вене (например, при синдроме левой почечной вены, или «nutcracker-синдроме») способствует развитию рефлюкса.
Дополнительные факторы риска:
- врождённая слабость венозной стенки и клапанного аппарата;
- длительное нахождение в вертикальном положении и физические нагрузки;
- повышение внутрибрюшного давления (запоры, подъём тяжестей);
- опухоли забрюшинного пространства, сдавливающие левую почечную вену (встречаются редко, но требуют исключения).
Варикоцеле приводит к повышению температуры в мошонке, венозному застою, гипоксии тканей яичка и нарушению сперматогенеза, что объясняет связь заболевания с мужским бесплодием.
¶Классификация
В России наиболее распространена классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и классификация Лопаткина-Исакова:
| Степень | Характеристика |
|---|---|
| I | Варикоцеле определяется только при пробе Вальсальвы (напряжении) или с помощью УЗДГ |
| II | Расширенные вены пальпируются в положении стоя без пробы |
| III | Варикоцеле видно при осмотре в положении лёжа, вены выбухают через кожу |
| IV | Грубое расширение вен, визуально заметное без пальпации |
Выделяют также левостороннее (до 85–90 % случаев), правостороннее (5–10 %) и двустороннее (до 15 %) варикоцеле.
¶Симптомы
Часто заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно — при профосмотрах или обследовании по поводу бесплодия. Возможные проявления:
- тянущие боли в мошонке, усиливающиеся при физической нагрузке и длительном стоянии;
- ощущение тяжести в яичке;
- снижение качества спермы (олигозооспермия, астенозооспермия);
- асимметрия мошонки, видимое расширение вен при III–IV степени.
¶Диагностика
Основной метод — ультразвуковое исследование с допплерографией (УЗИ с ЦДК), которое позволяет выявить рефлюкс и оценить диаметр вен. Проба Вальсальвы проводится при пальпации. При подозрении на вторичное варикоцеле (обусловленное опухолью) назначается МРТ или КТ забрюшинного пространства.
¶Лечение
¶Консервативное
Медикаментозная терапия (венотоники, антиоксиданты) применяется преимущественно у подростков и при I степени заболевания с целью поддержки сперматогенеза. Эффективность ограничена.
¶Хирургическое
Основной метод лечения — операция. Показания: болевой синдром, II–III степень, нарушение сперматогенеза, бесплодие. Основные виды вмешательств:
- Операция Иваниссевича — перевязка яичковой вены в забрюшинном пространстве (классический метод);
- Микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару — «золотой стандарт» с минимальной травматичностью и низким процентом рецидивов;
- Эмболизация яичковой вены — эндоваскулярное вмешательство без разрезов;
- Лапароскопическая перевязка — применяется при двустороннем варикоцеле.
Рецидивы после операций составляют от 2 до 20 % в зависимости от метода.
¶Варикоцеле и мужское бесплодие
Связь между варикоцеле и нарушением фертильности доказана: до 40 % мужчин с этим заболеванием имеют отклонения в спермограмме. После хирургического лечения у значительной части пациентов отмечается улучшение показателей эякулята и наступление беременности у партнёрши. Вопрос о целесообразности операции при отсутствии жалоб и нормальной спермограмме остаётся дискуссионным.
¶Интересные факты
Варикоцеле чаще поражает левое яичко именно из-за анатомического угла впадения левой яичковой вены. Впервые заболевание описал в 1486 году итальянский хирург Амбруазе Паре, а связь с мужским бесплодием установил в 1885 году английский хирург Барфилд Барнелл.
Источники:
- Урология: национальное руководство / под ред. Н. А. Лопаткина.
- Клинические рекомендации РАУР «Варикоцеле».
- Campbell-Walsh-Wein Urology, 12th edition.
- ВОЗ. Руководство по лабораторному исследованию эякулята человека, 5-е издание.