Видеоторакоскопия

Видеоторакоскопия (ВТС, торакоскопия) — это малоинвазивный хирургический метод диагностики и лечения заболеваний органов грудной полости, при котором все манипуляции выполняются через небольшие проколы грудной стенки с использованием эндоскопической видеокамеры и специальных инструментов. В отличие от классической торакотомии (широкого разреза грудной клетки), видеоторакоскопия позволяет проводить операции на лёгких, плевре, средостении, диафрагме и пищеводе с минимальной травмой тканей, сокращением сроков госпитализации и реабилитации. Метод относится к торакальной хирургии и является одним из стандартов современной хирургии органов грудной клетки.

История

Первые попытки эндоскопического осмотра плевральной полости предпринимались ещё в начале XX века. В 1910 году шведский врач Ханс Кристиан Якобеус впервые применил цистоскоп для осмотра плевральной полости у больного туберкулёзом, что положило начало торакоскопии. Однако в течение десятилетий метод оставался преимущественно диагностическим и использовался для биопсии плевры и лёгкого, а также для разделения плевральных сращений (пневмолиз) при туберкулёзе.

Широкое внедрение видеоторакоскопии в клиническую практику началось в 1990-х годах с развитием миниатюрных видеокамер, волоконной оптики и эндоскопических инструментов. Первые успешные видеоторакоскопические операции по удалению лёгкого (лобэктомия) были выполнены в 1992 году независимо в США, Японии и Германии. В России первые видеоторакоскопические вмешательства начали проводить с середины 1990-х годов в ведущих торакальных центрах Москвы, Санкт-Петербурга и Новосибирска. К началу 2000-х годов метод стал стандартом для многих операций, ранее выполнявшихся только открытым доступом.

Показания и противопоказания

Показания

Видеоторакоскопия применяется как для диагностики, так и для лечения широкого круга заболеваний:

• Диагностические цели:
• Биопсия плевры при подозрении на плеврит, мезотелиому или туберкулёз.
• Биопсия лёгкого при интерстициальных заболеваниях лёгких (саркоидоз, фиброзирующий альвеолит, лимфангиолейомиоматоз).
• Биопсия лимфатических узлов средостения при подозрении на лимфому или метастазы.
• Диагностика неясных образований средостения (тимома, кисты, нейрогенные опухоли).
• Оценка стадии рака лёгкого (медиастинальная лимфаденэктомия).

• Лечебные цели:
• Удаление доброкачественных и злокачественных опухолей лёгкого (атипичная резекция, лобэктомия, сегментэктомия).
• Плеврэктомия и декортикация при эмпиеме плевры.
• Лечение спонтанного пневмоторакса (буллэктомия, плеврэктомия, плевродез).
• Ушивание ран лёгкого при травмах.
• Симпатэктомия при гипергидрозе.
• Ваготомия при язвенной болезни (редко).
• Операции на пищеводе (дивертикулэктомия, миотомия при ахалазии кардии).
• Удаление кист средостения и перикарда.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• Нестабильная гемодинамика (шок, тяжёлая сердечная недостаточность).
• Выраженная дыхательная недостаточность (при невозможности однолёгочной вентиляции).
• Коагулопатии, не поддающиеся коррекции.
• Обширные плевральные сращения, делающие невозможным введение инструментов.
• Злокачественные опухоли с прорастанием в грудную стенку.

Относительные противопоказания:

• Тяжёлое ожирение (затрудняет введение троакаров).
• Предшествующая торакотомия на той же стороне (высокий риск спаек).
• Беременность (особенно в III триместре).

Техника проведения

Анестезия и положение пациента

Видеоторакоскопия выполняется под общей анестезией с обязательной интубацией трахеи двухпросветной трубкой для обеспечения однолёгочной вентиляции. Это позволяет коллабировать (спадать) оперируемое лёгкое, создавая рабочее пространство в плевральной полости. Пациента укладывают на здоровый бок (латеральное положение) с валиком под грудной клеткой.

Доступы

Хирург делает 2–4 прокола (порта) длиной 0,5–1,5 см в межреберьях по передней, средней и задней подмышечным линиям. Первый порт (для видеокамеры) обычно вводится в VII–VIII межреберье по средней подмышечной линии. После введения камеры и наложения карбокситоракса (нагнетания углекислого газа для расширения полости) вводятся дополнительные порты для инструментов: зажимов, ножниц, коагулятора, степлера.

Основные этапы

1. Ревизия — осмотр плевральной полости, оценка состояния лёгкого, плевры, средостения.
2. Выделение и мобилизация — рассечение плевральных сращений, выделение доли лёгкого или опухоли.
3. Резекция — удаление патологического участка с помощью эндоскопического сшивающего аппарата (степлера) или электрокоагуляции.
4. Гемостаз — остановка кровотечения (коагуляция, клипсы, швы).
5. Дренирование — установка плеврального дренажа для оттока воздуха и жидкости.
6. Ушивание — закрытие портов косметическими швами.

Средняя продолжительность операции варьирует от 30 минут (биопсия) до 3–4 часов (лобэктомия).

Преимущества и недостатки

Преимущества

• Малая травматичность — отсутствие больших разрезов, минимальное повреждение мышц и рёбер.
• Снижение болевого синдрома — пациенты требуют меньших доз обезболивающих.
• Короткий срок госпитализации — в среднем 2–5 дней против 7–14 дней при торакотомии.
• Быстрая реабилитация — возвращение к обычной активности через 1–3 недели.
• Косметический эффект — небольшие рубцы (0,5–1,5 см).
• Снижение риска послеоперационных осложнений — реже встречаются пневмония, тромбоэмболия, нагноение раны.

Недостатки

• Ограниченный обзор — при массивных спайках или кровотечении визуализация ухудшается.
• Техническая сложность — требует высокой квалификации хирурга и специального оборудования.
• Невозможность пальпации — хирург не может ощупать ткани, что затрудняет выявление мелких опухолей.
• Риск конверсии — в 2–10% случаев приходится переходить на открытую операцию (торакотомию) из-за спаек, кровотечения или нестандартной анатомии.
• Высокая стоимость — оборудование и расходные материалы (степлеры, кассеты) дороги.

Осложнения

Частота осложнений при видеоторакоскопии составляет 5–15%, что ниже, чем при торакотомии (20–40%). Возможные осложнения:

• Кровотечение — из межрёберных артерий, лёгочной паренхимы или крупных сосудов.
• Повреждение лёгкого — разрыв или длительное утечка воздуха (бронхоплевральный свищ).
• Инфекция — эмпиема плевры, нагноение портов.
• Пневмоторакс — остаточный или рецидивирующий.
• Повреждение диафрагмального нерва или возвратного гортанного нерва (при операциях в средостении).
• Тромбоэмболия лёгочной артерии — редко.
• Аритмии — особенно у пожилых пациентов.

Сравнение с другими методами

Применение в России

В России видеоторакоскопия активно развивается с 2000-х годов. Крупнейшие центры, где выполняются такие операции: НМИЦ хирургии имени А. В. Вишневского (Москва), НМИЦ онкологии имени Н. Н. Петрова (Санкт-Петербург), НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний (Москва), а также региональные онкологические и торакальные отделения. В 2023 году в России выполнено более 15 000 видеоторакоскопических операций, что составляет около 40% всех торакальных вмешательств. Метод включён в клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению рака лёгкого, спонтанного пневмоторакса и эмпиемы плевры.

Перспективы развития

Основные направления совершенствования видеоторакоскопии:

• Унипортальная техника — выполнение операции через один порт (SILS-торакоскопия), что снижает травматичность.
• Робот-ассистированная торакоскопия (система da Vinci) — улучшает эргономику и точность, но дороже.
• Интраоперационная навигация — использование КТ, МРТ, флуоресцентной ангиографии для точного выявления опухолей.
• 3D-визуализация — улучшает восприятие глубины.
• Миниатюризация инструментов — позволяет оперировать у детей и новорождённых.
• Искусственный интеллект — для анализа изображений и помощи в принятии решений.

Источники

1. Клинические рекомендации «Рак лёгкого» (Минздрав РФ, 2023).
2. Клинические рекомендации «Спонтанный пневмоторакс» (Минздрав РФ, 2022).
3. Атлас торакальной хирургии / под ред. В. Д. Паршина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
4. McKenna R. J. et al. Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy: Technique and Results // Thoracic Surgery Clinics. — 2008.
5. Swanson S. J. et al. Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy: A Review of the Literature // Journal of Thoracic Oncology. — 2012.
6. Национальное руководство по торакальной хирургии / под ред. М. И. Давыдова. — М.: АБВ-пресс, 2019.