Внутричерепное давление: методы измерения и диагностики¶

Внутричерепное давление — это давление, оказываемое содержимым черепной коробки (кровью в сосудах, ликвором и тканью мозга) на внутреннюю поверхность черепа и мозговые оболочки. У здорового взрослого человека оно в норме составляет 7–15 мм рт. ст. в горизонтальном положении и 20–25 мм рт. ст. в вертикальном. Повышение показателя выше 20 мм рт. ст. называется внутричерепной гипертензией и требует медицинской оценки. Проверка внутричерепного давления проводится только врачом и включает клиническую оценку, нейровизуализацию и, при необходимости, прямое измерение — люмбальную пункцию или инвазивный мониторинг.

¶Клиническая оценка

На первом этапе врач оценивает симптомы, характерные для повышения внутричерепного давления: головная боль, усиливающаяся утром и при наклоне головы, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, зрительные расстройства (двоение, затуманивание, преходящая слепота), шум в ушах, сонливость, замедление мышления. При осмотре выявляются отёк диска зрительного нерва (папиллоэдема) — признак, который врач определяет офтальмоскопом. Дополнительно оцениваются рефлексы, мышечная сила, уровень сознания по шкале Глазго.

Важно понимать, что клиническая картина неспецифична: схожие симптомы встречаются при мигрени, артериальной гипертензии, синусите и других состояниях. Поэтому для подтверждения диагноза требуются инструментальные методы.

¶Нейровизуализация

¶Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) головного мозга с контрастированием — основной скрининговый метод при подозрении на повышенное внутричерепное давление. Косвенные признаки гипертензии на КТ включают сглаживание борозд, сужение базальных цистерн, смещение срединных структур, расширение желудочков мозга (гидроцефалию), отёк перивентрикулярной ткани. Метод быстр, доступен в большинстве стационаров и позволяет выявить объёмные процессы (опухоли, гематомы, абсцессы), вызывающие повышение давления.

¶Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает более высокой разрешающей способностью и не использует ионизирующее излучение. МРТ-признаки внутричерепной гипертензии включают расширение субарахноидальных пространств, уплощение задней стенки глазных яблок, инфундибулярное смещение гипофиза, расширение зрительных нервов. МРТ-венография и МР-перфузия позволяют оценить венозный отток и церебральную перфузию.

¶Ультразвуковое исследование

УЗИ-допплерография церебральных сосудов оценивает индекс пульсационности средней мозговой артерии, который коррелирует с уровнем внутричерепного давления. Метод неинвазивен и используется преимущественно у пациентов в отделениях реанимации для динамического наблюдения. У детей раннего возраста с открытым родничком оценивается высота стояния дна родничка.

¶Прямое измерение

¶Люмбальная пункция

Люмбальная пункция (пункция спинномозгового канала) позволяет непосредственно измерить давление ликвора с помощью манометра. Показания: подозрение на идиопатическую внутричерепную гипертензию, инфекционные и воспалительные заболевания центральной нервной системы. Метод имеет ограничения: при наличии объёмного образования в черепе пункция может быть опасна из-за риска вклинивания. Поэтому перед процедурой обязательно выполняется нейровизуализация.

¶Инвазивный мониторинг

При тяжёлых состояниях (тяжёлая черепно-мозговая травма, обширные инсульты, послеоперационный период) внутричерепное давление измеряют инвазивно с помощью вентрикулярного дренажа или паренхиматозного датчика, устанавливаемого нейрохирургом. Вентрикулярный катетер считается «золотым стандартом»: он позволяет не только измерять давление, но и выводить ликвор для снижения гипертензии. Датчики устанавливают на срок от нескольких суток до нескольких недель.

¶Дополнительные методы

Для оценки причин и последствий гипертензии применяют электроэнцефалографию (при подозрении на эпилептическую активность), транскраниальную допплерографию, офтальмологическое обследование с периметрией. У детей раннего возраста важную роль играет оценка окружности головы, состояния родничка и венозных сосудов глазного дна.

¶Ограничения методов

Ни один из перечисленных методов, кроме прямого измерения, не даёт точного числового значения внутричерепного давления. Клинические и нейровизуализационные признаки являются косвенными и интерпретируются в комплексе. Существует ряд состояний, имитирующих гипертензию (мигрень, артериальная гипертензия, синусит, лекарственные эффекты), поэтому диагноз устанавливается только после полного обследования под контролем невролога или нейрохирурга.

¶Источники

• Неврология: национальное руководство / под ред. Е. И. Чукова, А. В. Козлова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
• Международные рекомендации по идиопатической внутричерепной гипертензии (Idiopathic Intracranial Hypertension Consortium).
• Клинические рекомендации Минздрава России «Доброкачественная внутричерепная гипертензия».
• Fishman R. A. Cerebrospinal Fluid in Diseases of the Nervous System. — Lippincott Williams & Wilkins.