Внутричерепное давление: определение и диагностика¶
Внутричерепное давление — это давление содержимого черепной полости (мозгового вещества, ликвора и крови) на внутреннюю поверхность черепа. В норме у взрослого человека оно составляет 7–15 мм рт. ст. (по некоторым источникам — до 20 мм рт. ст.), у детей — 3–7 мм рт. ст. Повышение уровня давления выше нормы называется внутричерепной гипертензией, понижение — внутричерепной гипотензией. Диагностика состояния включает оценку симптомов, инструментальные методы (нейровизуализацию, измерение давления в спинномозговом канале) и лабораторные исследования.
¶Причины нарушений внутричерепного давления
Причинами повышенного внутричерепного давления могут быть:
- черепно-мозговые травмы и послеоперационные осложнения;
- опухоли головного мозга и метастазы;
- инфекции мозга и его оболочек (менингит, энцефалит, абсцесс);
- нарушения мозгового кровообращения (геморрагический и ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние);
- гидроцефалия — избыточное накопление ликвора в желудочках мозга;
- отёк мозга токсического, метаболического или гипоксического происхождения;
- венозный застой при тромбозе венозных синусов.
Пониженное внутричерепное давление чаще всего связано с ликвореей (утечкой спинномозговой жидкости после травм или операций), передозировкой диуретиков, дегидратацией или спонтанной ликворной гипотензией.
¶Клинические признаки
Симптомы повышенного внутричерепного давления включают:
- распирающую головную боль, усиливающуюся к утру и при наклоне головы;
- тошноту и рвоту, не приносящие облегчения;
- нарушения зрения: затуманивание, двоение, преходящую слепоту;
- сонливость, замедление реакций, нарушения сознания;
- у детей раннего возраста — выбухание родничка, расхождение швов, венозный рисунок на коже головы.
При остром значительном повышении давления возможны судороги, брадикардия, нарушения дыхания — состояния, требующие неотложной помощи.
¶Методы определения внутричерепного давления
¶Непрямые клинические признаки
Прямое измерение без инвазивных вмешательств невозможно. На повышенное давление косвенно указывают неврологические симптомы, изменения глазного дна (отёк диска зрительного нерва — застойный диск), выявляемые офтальмоскопией. Этот признак считается одним из наиболее характерных, хотя отсутствуется примерно у четверти пациентов с подтверждённой внутричерепной гипертензией.
¶Нейровизуализация
Компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют выявить причины повышения давления: объёмные образования, гидроцефалию, отёк мозга, нарушения венозного оттока. Признаками гипертензии на МРТ считаются расширение периваскулярных пространств, сплющивание цистерн основания мозга, сглаживание извилин. МРТ-венография оценивает состояние венозных синусов.
¶Прямое измерение
«Золотым стандартом» диагностики остаётся инвазивное измерение давления:
- вентрикулярная катетеризация — катетер устанавливается в боковой желудочек мозга; метод позволяет не только измерять давление, но и дренировать ликвор;
- паренхиматозный датчик — устанавливается в ткань мозга, даёт непрерывные показания;
- эпидуральный и субдуральный датчики — менее точные, используются реже.
Показаниями к инвазивному мониторингу служат тяжёлые черепно-мозговые травмы, кома неясного генеза, подозрение на острую гидроцефалию.
¶Спинномозговая пункция
Измерение давления ликвора проводится при люмбальной пункции с помощью водяного манометра. Метод даёт точное значение давления, но противопоказан при подозрении на объёмное образование в полости черепа из-за риска вклинения. Дополнительно оцениваются свойства ликвора — цвет, прозрачность, клеточный состав, белок, что помогает в диагностике инфекционных и воспалительных заболеваний.
¶Диагностический алгоритм
При подозрении на нарушение внутричерепного давления обычно придерживаются последовательности:
- Оценка симптомов и неврологического статуса.
- Офтальмоскопия с осмотром дна глаза.
- Нейровизуализация (КТ головного мозга — при острой ситуации, МРТ — в плановом порядке).
- При недостаточности данных — люмбальная пункция или инвазивный мониторинг.
¶Лечение (кратко)
При подтверждённой внутричерепной гипертензии применяются осмотические диуретики (маннитол), петлевые диуретики (фуросемид), кортикостероиды (при отёке опухолевого генеза), гипервентиляция при необходимости быстрого снижения давления. При гидроцефалии выполняется вентрикулярное дренирование или установка шунта. Лечение причины (удаление опухоли, антибактериальная терапия при менингите) имеет приоритет.
¶Ограничения самодиагностики
Самостоятельно определить внутричерепное давление невозможно. Симптомы, приписываемые ему в быту (головная боль при смене погоды, «стук в висках»), неспецифичны и могут быть обусловлены мигренью, шейным остеохондрозом, артериальной гипертензией, вегетативными расстройствами. Диагноз выставляется только врачом на основании инструментальных и лабораторных данных.
¶Интересные факты
Физиологические колебания внутричерепного давления происходят в такт дыханию и пульсу, а также при кашле, чихании, натуживании, перемене положения тела. У космонавтов в условиях микрогравитации внутричерепное давление повышается, что рассматривается как фактор риска нарушений зрения в длительных космических полётах.
Источники:
- Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Бурд Г. С. Неврология и нейрохирургия.
- Дуус П. Клиническая неврология. Топическая диагностика заболеваний.
- Практические рекомендации по ведению пациентов с черепно-мозговой травмой (перевод с англ.).
- Материалы Национального нейрохирургического центра.