Высокий кортизол: причины, симптомы, диагностика¶
Высокий кортизол — состояние гиперкортицизма, при котором уровень кортизола (глюкокортикоидного гормона коры надпочечников) в крови стабильно превышает физиологическую норму. Кортизол участвует в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена, адаптации к стрессу и поддержании артериального давления; его секреция контролируется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой осью (ГГНО) через кортикотропин-рилизинг-гормон и адренокортикотропный гормон (АКТГ).
¶Норма и суточный ритм
В норме концентрация кортизола в плазме крови утром (8:00–9:00) составляет примерно 138–635 нмоль/л (в зависимости от лаборатории и метода), вечером снижается до 83–443 нмоль/л. Характерен выраженный суточный ритм: пик приходится на раннее утро, минимум — на полночь. В крови кортизол циркулирует преимущественно в связанной с транскортином форме; активную фракцию представляет свободный кортизол, уровень которого отражается в суточной моче и слюне.
¶Причины
¶Эндогенные
- Болезнь Иценко — Кушинга — аденома гипофиза, секретирующая избыток АКТГ (80 % случаев центрального гиперкортицизма).
- Эктопический АКТГ-синдром — мелкоклеточный рак лёгкого, карциноиды, тимома и другие опухоли, продуцирующие АКТГ независимо от гипофиза.
- Аденома или карцинома надпочечника, продуцирующая кортизол автономно (синдром Иценко — Кушинга надпочечникового происхождения).
- Псевдо-Кушинг — функциональная активация ГГНО при алкоголизме, депрессии, ожирении, нервной анорексии; биохимически имитирует болезнь Иценко — Кушинга, но не имеет опухолевого субстрата.
¶Экзогенные
Ятрогенный гиперкортицизм — наиболее частая причина в клинической практике. Развивается при длительном приёме глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, дексаметазон, бетаметазон) в дозах, превышающих примерно 5–7,5 мг преднизолона в сутки длительным курсом. Применяются при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, бронхиальной астме, воспалительных заболеваниях кишечника, после трансплантации органов.
¶Физиологические и стрессовые
Умеренное повышение кортизола наблюдается при беременности (за счёт плацентарного кортикотропин-рилизинг-гормона), при хроническом стрессе, недосыпании, гипогликемии, тяжёлых инфекциях, хирургических вмешательствах, при приёме комбинированных оральных контрацептивов (эстрогены повышают уровень транскортинина).
¶Симптомы
Классическая картина гиперкортицизма включает:
- Центральное ожирение с резким переходом от тонких рук и ног к массивному туловищу, «буффало-горб» (жировой горб на затылке), «лунообразное лицо».
- Стрии (растяжки) шириной более 1 см — багрово-фиолетовые на животе, бёдрах, молочных железах.
- Мышечная слабость преимущественно в проксимальных отделах конечностей.
- Артериальная гипертензия (встречается у 70–80 % пациентов).
- Гипергликемия и стероидный диабет.
- Остеопороз с патологическими переломами.
- Тонкая сухая кожа, склонность к фурункулёзу, замедленное заживление ран.
- Психические нарушения: депрессия, эйфория, бессонница, когнитивные расстройства.
- У женщин — гирсутизм, нарушения менструального цикла; у мужчин — эректильная дисфункция, снижение либидо.
- Нарушения со стороны крови: лимфопения, эозинопения, нейтрофильный лейкоцитоз.
¶Диагностика
Первичный скрининг — определение свободного кортизола в суточной моче (минимум двукратно) и ночного кортизола в слюне (в 23:00). Дополнительно выполняют малую дексаметазоновую пробу (1 мг на ночь): в норме кортизол утром подавляется ниже 50 нмоль/л; при гиперкортицизме подавление отсутствует. Большую дексаметазоновую пробу (8 мг) и определение АКТГ помогают различить центральный и периферический гиперкортицизм. Для визуализации источника используют КТ надпочечников и МРТ турецкого седла.
¶Лечение
При ятрогенном гиперкортицизме показана постепенная отмена глюкокортикоидов с переводом на альтернативную терапию. При болезни Иценко — Кушинга применяют транссфеноидальную аденомэктомию (основной метод), при неэффективности — лучевую терапию и медикаментозное лечение (кетоконазол, метирапон, осилодростат, каберголин). При аденоме надпочечника выполняют адреналэктомию. Сопутствующие осложнения корректируют гипотензивными, гипогликемическими средствами, бисфосфонатами.
¶Прогноз
При своевременном лечении биохимическая ремиссия достигается у 65–90 % пациентов. Основные причины смертности — сердечно-сосудистые осложнения, тромбоэмболии и инфекции; после достижения ремиссии смертность постепенно приближается к популяционной.
Источники: Национальные клинические рекомендации «Болезнь Иценко — Кушинга» (МЗ РФ); Клинические рекомендации «Синдром/болезнь Иценко — Кушинга у взрослых» (Ассоциация эндокринологов); Williams Textbook of Endocrinology (14th ed.); Л. Е. Мельниченко, Г. А. Мельниченко «Болезнь Иценко — Кушинга».