Застойная сердечная недостаточность¶
Застойная сердечная недостаточность (застойная сердечная недостаточность, ЗСН) — клинический синдром, обусловленный неспособностью сердца обеспечить адекватное кровоснабжение тканей при нормальном или повышенном давлении наполнения камер сердца, что приводит к задержке (застою) жидкости в лёгких, венозном русле большого круга кровообращения и тканях. Термин описывает состояние, при котором сердечная мышца не справляется с насосной функцией, венозная кровь «застаивается» в органах, что проявляется одышкой, отёками, увеличением печени и другими признаками.
¶Этиология и патогенез
Застойная сердечная недостаточность развивается как исход различных заболеваний сердечно-сосудистой системы и ряда внесердечных состояний. Основные причины:
- Ишемическая болезнь сердца — ведущая причина в развитых странах, включая Россию; инфаркты миокарда и хроническая ишемия приводят к необратимому повреждению кардиомиоцитов.
- Артериальная гипертензия — длительное повышение давления создаёт повышенную постнагрузку на левый желудочек.
- Кардиомиопатии — дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная и другие формы.
- Пороки сердца — митральная и аортальная недостаточность, стенозы.
- Миокардиты — воспалительные поражения сердечной мышцы.
- Нарушения ритма — фибрилляция предсердий, постоянная тахикардия.
- Внесердечные причины — анемия, тиреотоксикоз, хроническая обструктивная болезнь лёгких, почечная недостаточность, ожирение.
Патогенез основывается на нейрогуморальных механизмах: при снижении сердечного выброса активируется симпатическая нервная система и ренин-ангиотензин-альдостероновая система, что приводит к задержке натрия и воды, повышению периферического сосудистого сопротивления и дополнительной нагрузке на ослабленное сердце. Формируется порочный круг, усугубляющий сердечную недостаточность.
¶Классификация
В России применяется классификация, основанная на рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), учитывающая функциональный класс (ФК) и фазу заболевания.
¶По фазе течения
- Декомпенсация — острое или подострое состояние с выраженными признаками застоя (отёки, одышка в покое, ортопноэ, приступы удушья).
- Компенсация — состояние, достигнутое на фоне терапии, при котором симптомы застоя минимальны или отсутствуют.
¶По фракции выброса левого желудочка
- СН с сниженной фракцией выброса (ФВ ≤ 40 %) — гипокинетический тип, нарушение сократимости миокарда.
- СН с промежуточной фракцией выброса (ФВ 41–49 %) — пограничная группа.
- СН с сохранённой фракцией выброса (ФВ ≥ 50 %) — диастолическая недостаточность, нарушение расслабления левого желудочка.
¶Функциональные классы (NYHA/ВНОК)
| Класс | Ограничения активности |
|---|---|
| I | Обычная физическая нагрузка не вызывает одышки, утомляемости |
| II | Лёгкое ограничение: одышка при обычной нагрузке |
| III | Заметное ограничение: одышка при минимальной нагрузке |
| IV | Симптомы в покое; невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта |
¶Клиническая картина
Признаки застойной сердечной недостаточности определяются преимущественным поражением малого или большого круга кровообращения.
¶Застой в малом круге (левожелудочковая недостаточность)
- Одышка — ведущий симптом; прогрессирует от нагрузочной до ортопноэ и ночной пароксизмальной одышки.
- Ортопноэ — вынужденное положение сидя, облегчающее дыхание.
- Ночная пароксизмальная одышка — приступ удушья в ночное время.
- Отёк лёгких — тяжёлое проявление с влажными хрипами, кашлем с мокротой розового цвета.
- Ортогипопноз — уменьшение одышки в вертикальном положении.
¶Застой в большом круге (правожелудочковая недостаточность)
- Периферические отёки — стоп, голеней, в тяжёлых случаях — анасарка.
- Гепатомегалия — увеличение и болезненность печени.
- Асцит — скопление жидкости в брюшной полости.
- Набухание шейных вен.
- Ночная поллакиурия — учащённое мочеиспускание в ночное время.
- Циотичность кожных покровов.
¶Диагностика
Основные методы:
- Электрокардиография — признаки гипертрофии, перегрузки камер, перенесённого инфаркта, нарушений ритма.
- Эхокардиография — ключевой метод: оценка фракции выброса, размеров камер, диастолической функции, состояния клапанов.
- Рентгенография органов грудной полости — кардиомегалия, признаки венозного застоя в лёгких, плевральные выпоты.
- Лабораторные анализы — натрийуретический пептид (BNP/NT-proBNP) — важнейший биомаркер; повышение уровня подтверждает диагноз.
- Коронарография — при подозрении на ишемическую природу.
¶Лечение
Терапия застойной сердечной недостаточности включает медикаментозные и немедикаментозные методы.
¶Медикаментозная терапия
- Ингибиторы АПФ (ИАПФ) или сартаны — основа лечения, снижают постнагрузку и ремоделирование сердца.
- Бета-адреноблокаторы — снижают частоту сердечных сокращений, уменьшают смертность.
- Диуретики — петлевые (фуросемид), тиазидные; устраняют застойные явления.
- Антагонисты альдостерона — спиронолактон, эплеренон.
- Ингибиторы непептидазы (сакубитрил/валсартан) — повышают эффективность терапии при ХСН с низкой ФВ.
- Дигоксин — при фибрилляции предсердий и рефрактерной симптоматике.
¶Немедикаментозные меры
- Ограничение потребления поваренной соли (не более 5–6 г в сутки).
- Контроль массы тела и объёма выпиваемой жидкости.
- Физическая реабилитация в пределах переносимости.
- Лечение сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия).
¶Хирургическое лечение
При тяжёлой сердечной недостаточности с нарушением проводимости применяется кардиовертер-дефибриллятор и кардиальная ресинхронизирующая терапия (КРТ). В крайних случаях показана трансплантация сердца или имплентация механических устройств поддержки кровообращения (ЛВЖ — левожелудочковые вспомогательные устройства).
¶Прогноз
Застойная сердечная недостаточность имеет серьёзный прогноз: пятилетняя выживаемость сопоставима с рядом онкологических заболеваний. Около 50 % пациентов с тяжёлой ХСН погибают в течение 5 лет после первой госпитализации. В России хроническая сердечная недостаточность регистрируется у более чем 7 млн человек, являясь одной из основных причин госпитализаций в кардиологические отделения и причиной смерти населения.
¶Интересные факты
- Термин «сердечная недостаточность» пришёл на смену устаревшему «сердечная астма», хотя последний по-прежнему используется для обозначения приступа удушья.
- Впервые систематическое описание застойной сердечной недостаточности дал английский врач Томас Лоу в XVIII веке.
- Натрийуретический пептид BNP был открыт в 1980-х годах в экстрактах мозгового вещества предсердий крупного рогатого скота.
¶Источники
- Рекомендации ВНОК по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (пересмотр 2020 г.)
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая сердечная недостаточность»
- Насонова В. А., Беленков Ю. Н. «Сердечная недостаточность»
- Руденко В. В., Бутрова С. А. «Клиническая кардиология: руководство для врачей»
- Шляхто Е. В. «Внутренние болезни. Кардиология»