Абсцесс — гнойное воспаление¶

Абсцесс — ограниченное гнойное воспаление с образованием полости, заполненной гнойным содержимым. Относится к одной из наиболее распространённых гнойных хирургических болезней. Абсцесс формируется в тканях или органах под действием гноеродных микроорганизмов (чаще стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, анаэробов) и сопровождается общими и местными признаками воспаления.

¶Этиология и патогенез

Возбудителями абсцесса чаще выступают Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Bacteroides и другие бактерии. Источником инфекции могут быть:

• открытые раны и травмы;
• гнойные воспаления вблизи будущей полости (фурункулы, карбункулы, лимфадениты);
• гематогенное или лимфогенное распространение инфекции из отдалённых очагов;
• нарушение асептики при внутривенных инъекциях, катетеризации;
• осложнения после операций.

Патогенез включает несколько стадий. Сначала возбудитель внедряется в ткань и вызывает местное воспаление с расширением сосудов, отёком и инфильтрацией нейтрофилами. Затем формируется инфильтрат — участок уплотнённой ткани. При благоприятных для инфекции условиях (снижение иммунитета, обширная травма, анаэробная среда) в центре инфильтрата начинается гнойное расплавление ткани с образованием полости. Полость выстилается пиогенной мембраной (грануляциями), вокруг неё формируется соединительнотканная капсула, ограничивающая распространение гноя. Содержимое полости — гной — состоит из погибших лейкоцитов, разрушенных тканей, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.

¶Классификация

Абсцессы классифицируют по нескольким признакам.

По локализации:

• Поверхностные — в подкожной клетчатке и мягких тканях (абсцесс мягких тканей, паратонзиллярный, параректальный).
• Глубокие — в мышцах, забрюшинном пространстве, тазу (параметрит, пельвиоперитонит).
• Органные — в паренхиматозных органах (абсцесс печени, лёгкого, селезёнки, головного мозга, почки, селезёночный, поддиафрагмальный).

По течению:

• Острый — классическое течение с формированием полости за 7–14 дней.
• Хронический — вялотекущее воспаление с медленным созреванием, чаще при туберкулёзе, актиномикозе, инородных телах.

По возбудителю: стафилококковый, стрептококковый, анаэробный, полимикробный и другие.

¶Клиническая картина

Общие симптомы обусловлены интоксикацией: повышение температуры тела до 38–39 °C, озноб, слабость, потливость, тахикардия, снижение аппетита, головная боль. При глубоких абсцессах интоксикация выражена сильнее, чем при поверхностных.

Местные признаки: боль в области поражения, покраснение кожи, отёк, местное повышение температуры. При поверхностных абсцессах пальпаторно определяется флюктуация — ощущение жидкости под пальцами. При глубоких абсцессах симптомы определяются локализацией: абсцесс лёгкого проявляется кашлем с мокротой, абсцесс печени — болью в правом подреберье, гепатомегалией, абсцесс головного мозга — очаговой неврологической симптоматикой и признаками внутричерепной гипертензии.

¶Осложнения

При отсутствии лечения возможны:

• Прорыв гноя в соседние полости и органы — плевральную, брюшную, перикардиальную полости, просвет кишечника, мочевыводящих путей, сосудистое русло.
• Сепсис — генерализация инфекции с развитием полиорганной недостаточности.
• Флегмона — разлитое гнойное воспаление без чётких границ.
• Тромбофлебит при прорыве в вену.
• Амилоидоз при длительном хроническом течении.

¶Диагностика

Диагноз основывается на данных осмотра, пальпации (флюктуация), общего анализа крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Для подтверждения и уточнения локализации применяют:

• УЗИ — основной метод при поверхностных и органных абсцессах;
• рентгенографию и КТ — при абсцессах лёгкого, забрюшинного пространства, головного мозга;
• пункцию с бактериологическим исследованием гноя и определением чувствительности к антибиотикам.

¶Лечение

Основной метод — хирургическое вскрытие и дренирование полости с последующим промыванием антисептиками. При поверхностных абсцессах операция выполняется под местной анестезией, при глубоких — под общей. После вскрытия полость дренируют, рану не ушивают наглухо, назначают ежедневные перевязки.

Консервативная терапия включает:

• антибактериальную терапию с учётом чувствительности возбудителя (при стафилококковой инфекции — цефалоспорины, линкозамины, ванкомицин при MRSA);
• дезинтоксикационную терапию (инфузии, форсированный диурез);
• иммуностимулирующие средства;
• анальгетики, жаропонижающие.

Пункционный метод (пункция с аспирацией гноя и введением антибиотиков) применяется при глубоких абсцессах, когда открытая операция технически затруднена.

¶Прогноз

При своевременном вскрытии и адекватной антибактериальной терапии прогноз благоприятный. Запущенные формы с осложнениями (сепсис, прорывы) существенно ухудшают исход и требуют интенсивной терапии.

¶Интересные факты

• Термин восходит к латинскому abscessus — «нарыв, опухоль».
• В доантибиотиковую эпоху абсцессы были одной из частых причин летального исхода при открытых переломах и огнестрельных ранениях.
• Абсцесс головного мозга впервые успешно вскрыл английский хирург Уильям Морган в 1764 году.

¶Источники

• Савельев В. С. «Хирургические болезни».
• Перельман М. И., Савинов В. А. «Хирургия».
• Боткин С. П. Лекции по клинической медицине.
• Национальные клинические рекомендации по хирургической инфекции.