Анафилаксия: причины, симптомы и неотложная помощь¶

Анафилаксия — это тяжёлая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся внезапно и представляющая непосредственную угрозу жизни. Возникает при повторном контакте с аллергеном, к которому у организма сформирована сенсибилизация, и сопровождается выбросом большого количества биологически активных веществ (гистамина, триптазы, лейкотриенов) из тучных клеток и базофилов. По различным данным, анафилаксия развивается у 0,01–0,1 % населения в год; летальность при отсутствии лечения достигает 1 %.

¶Этиология и патогенез

Наиболее частые причины анафилаксии:

• Пищевые продукты — арахис, древесные орехи, морепродукты, яйца, молоко, пшеница, соя. У детей доминируют пищевые аллергены, у взрослых — лекарственные и яд перепончатокрылых.
• Лекарственные средства — антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), нестероидные противовоспалительные средства, рентгенконтрастные препараты, вакцины, анестетики.
• Яд насекомых — перепончатокрылые (пчёлы, осы, шершни). Укусы и ожоги от жал являются наиболее частой причиной фатальных реакций у взрослых.
• Аллергены природного происхождения — латекс, лабораторные животные (белки слюны грызунов), пыльца.
• Идиопатическая форма — в 10–20 % случаев выявить триггер не удаётся.

Патогенез связан с IgE-опосредованной сенсибилизацией: при повторном попадании аллергена в организм происходит мостиковое связывание молекул IgE на поверхности тучных клеток, что запускает дегрануляцию с выбросом медиаторов. Гистамин вызывает вазодилатацию, повышение проницаемости сосудов, бронхоспазм и отёк слизистых. Дополнительно в реакции участвуют простагландины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов. Возможны и IgE-независимые механизмы — прямая активация тучных клеток опиоидами, миорелаксантами, ингибиторами миелопероксидазы.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются в течение секунд–минут после контакта с триггером (иногда — через 1–2 часа при пищевом аллергене) и затрагивают две и более системы органов:

• Кожа и слизистые (наблюдаются у 80–90 % пациентов): генерализованная крапивница, ангионевротический отёк, зуд, ощущение жара.
• Дыхательная система: одышка, стридор, свистящее дыхание, ларингоспазм, отёк гортани — причина асфиксии.
• Сердечно-сосудистая система: гипотензия, тахикардия, коллапс, потеря сознания. Кардиогенный шок может развиться из-за «синдрома удара в сердце» — массивного выброса гистамина, вызывающего коронарный спазм (острый коронарный синдром, связанный с анафилаксией).
• Желудочно-кишечный тракт: тошнота, рвота, диарея, боли в животе.
• Нервная система: головокружение, спутанность сознания, судороги.

Типична ортостатическая гипотензия — падение систолического давления более чем на 30 мм рт. ст. при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Это ранний и важный признак.

¶Диагностика

Диагноз ставится клинически — на основании характерной картины и связи с триггером. Лабораторные исследования имеют вспомогательное значение: уровень триптазы сыворотки повышается через 15 минут–3 часа после реакции и остаётся повышенным до 24 часов. Для подтверждения триггера в отдалённом периоде проводятся кожные пробы и определение специфических IgE (ImmunoCAP, Immulite). Следует учитывать ложноположительные результаты при пищевой аллергии.

¶Неотложная помощь

Анафилаксия — показание для немедленного введения адреналина (эпинефрина) внутримышечно в переднелатеральную поверхность бедра. Это препарат первой линии; антигистаминные средства, глюкокортикоиды и ингаляционные бронходилататоры являются лишь вспомогательными и не заменяют адреналин.

Дозировка адреналина для взрослых — 0,3–0,5 мг 0,1 % раствора (0,3–0,5 мл) внутримышечно; при отсутствии эффекта инъекцию повторяют каждые 5–15 минут. Для детей — 0,01 мг/кг (максимально 0,3 мг). Важно уложить пациента с приподнятыми ногами (при гипотензии), обеспечить проходимость дыхательных путей, при необходимости — кислород. При неэффективности внутримышечного введения показана инфузия адреналина внутривенно капельно под контролем гемодинамики.

После купирования острой фазы пациент подлежит госпитализации в отделение реанимации — существует риск повторной фазы реакции («двойной удар») в течение 4–12 часов.

¶Эпинефриновый автоинъектор

Пациентам с риском анафилаксии рекомендуется постоянное ношение адреналина в форме автоинъектора (EpiPen, Анафилак, Jext). В России зарегистрированы аналоги эпинефрина — «Эпинефрин-Виал» и другие. Прибор вводит стандартную дозу 0,3 мг в мышцу бедра без необходимости расчёта дозировки. Рекомендуется иметь два автоинъектора и всегда носить с собой.

¶Профилактика

Основные меры:

• Строгое исключение выявленного аллергена (диета, отказ от определённых лекарств, защита от укусов насекомых).
• Медицинский браслет или кулон с указанием диагноза и аллергена.
• Обучение пациента и близких правилам экстренного введения адреналина.
• План действий при анафилаксии, разработанный с врачом-аллергологом.
• Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — применяется при аллергии на яд перепончатокрылых, позволяет снизить тяжесть реакции.

¶Анафилаксия в России

В Российской Федерации ведётся национальный регистр пациентов с анафилаксией (создан в 2019 году на базе РНИМУ им. Н. И. Пирогова). По данным исследований, проведённых под руководством профессора М. К. Малюгиной, наиболее частыми причинами анафилаксии в России являются лекарственные средства (около 30–35 % случаев), укусы насекомых (около 25–30 %) и пищевые продукты (около 20 %). Клинические рекомендации Минздрава РФ по диагностике и лечению анафилактического шока обновляются Ассоциацией аллергологов-иммунологов России.

¶История

Термин «анафилаксия» введён французскими учёными Шарлем Рише и Польем Портье в 1902 году после экспериментов на собаках: повторное внутривенное введение экстракта актинии приводило к шокоподобной реакции. Рише получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1913 году, в том числе за эти исследования.