Анальная трещина — лечение¶

Анальная трещина — это линейный дефект слизистой оболочки анального канала, чаще всего расположенный в задней полуокружности в области анальных сосочков. Заболевание сопровождается болью во время и после дефекации, кровотечением и спазмом внутреннего сфинктера. Распространённость в популяции — около 11 % всех проктологических обращений; чаще болеют люди трудоспособного возраста 20–50 лет.

¶Этиология и патогенез

Основные причины образования трещины:

• твёрдый стул и хронические запоры с натуживанием;
• длительная диарея;
• механическая травма (инородное тело, анальный секс);
• роды и послеродовой период;
• болезнь Крона, неспецифический язвенный колит;
• туберкулёз, сифилис, ВИЧ-инфекция;
• геморрой, парапроктит в анамнезе.

Ключевой патогенетический механизм — порочный круг: дефект слизистой вызывает боль, боль приводит к рефлекторному спазму внутреннего сфинктера, спазм ухудшает кровоснабжение зоны и мешает заживлению, что вновь усиливает боль. Разорвать этот круг — главная задача консервативной терапии.

¶Классификация

По течению различают острую трещину (существует до 4–6 недель, края свежие, дно покрыто фибрином) и хроническую (существует более 6 недель, края уплотнены, на дне — грануляции, у основания формируется «сторожевой бугорок», у верхушки — гипертрофированный анальный сосочек).

По локализации: передняя (около 25 % случаев), задняя (около 70 %), боковая (около 5 %).

¶Консервативное лечение

¶Режим и диета

Первый этап — нормализация стула. Рекомендуется диета с повышенным содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, цельнозерновые крупы, отруби), достаточный питьевой режим (1,5–2 л воды в сутки), исключение алкоголя, острых и солёных блюд, раздражающих слизистую. При неэффективности диеты назначают слабительные: лактулозу, макрогол, препараты сенны. Цель — мягкий стул объёмом 1–2 раза в сутки без натуживания.

¶Медикаментозная терапия

Основные группы препаратов:

Типичная схема: тёплые сидячие ванны 10–15 минут 2–3 раза в сутки, затем аппликация нитроглицериновой или нифедипиновой мази, на ночь — свеча с анестетиком. Курс — 2–4 недели. Около 60–70 % острых трещин заживают при такой терапии.

¶Малоинвазивные вмешательства

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 4–6 недель показано ботулинотоксин: под контролем ультразвука в внутренний сфинктер вводят 100–200 ЕД ботулотоксина типа A. Это вызывает временную (3–6 месяцев) мышечную парализацию, устраняет спазм и позволяет трещине зажить. Эффективность метода — 60–80 %. Осложнения — преходящее недержание газов у 5–10 % пациентов.

¶Хирургическое лечение

Показания: хроническая трещина с признаками рубцевания, неэффективность консервативной терапии и ботулинотоксина, сочетание с геморроем или свищем.

Основные операции:

• Латеральная сфинктеротомия — золотой стандарт. Под местной, спинальной или общей анестезией рассекается часть внутреннего сфинктера (обычно 20–30 % длины), что устраняет спазм. Рецидивы — 2–5 %, недержание газов — 2–5 %.
• Эксцизия трещины с иссечением «сторожевого бугорка» и гипертрофированного сосочка.
• Альтернативные методы: криодеструкция, электрокоагуляция, лазерная вапоризация — применяются реже, доказательная база ограничена.

Послеоперационный уход включает слабительные, тёплые ванны, обезболивание, отказ от тяжёлой физической работы на 2–4 недели. Заживление наступает в 90–95 % случаев.

¶Лечение при беременности и у детей

У беременных предпочтение отдаётся диете, слабительным (лактулоза, макрогол), местным анестетикам и облепиховым свечам; нитроглицериновая мазь применяется с осторожностью, ботулотоксин и операции — только при угрозе осложнений. У детей основа лечения — нормализация стула и местная терапия; хирургическое вмешательство требуется крайне редко.

¶Осложнения

При отсутствии лечения возможны: хронизация с рубцеванием, кровотечение с развитием анемии, парапроктит, свищ прямой кишки, гнойный процесс в тканях вокруг анального канала.

¶Профилактика рецидивов

После заживления рекомендуется поддержание мягкого стула, достаточное потребление клетчатки, регулярная физическая активность, своевременное лечение запоров и геморроя. Рецидивы после оперативного лечения составляют менее 5 %, после консервативной терапии — до 15 %.

¶Источники

• Клинические рекомендации Ассоциации колоректальных хирургов России «Анальная трещина»
• Национальные клинические рекомендации «Болезни толстой кишки и анального канала»
• КОРХОВ А. Н., Фомин Д. К. Проктология. — М.: ГЭОТАР-Медиа
• ГОСТ Р 58158.2018 «Болезни анального канала. Анальная трещина»
• UpToDate: Anal fissure: Management