Ангина: бактериальная и вирусная природа заболевания¶
Ангина (острый тонзиллит) — это острое инфекционное воспаление нёбных миндалин и окружающей лимфоидной ткани глотки. По этиологии ангина может быть как бактериальной, так и вирусной; в клинической практике под термином «ангина» чаще понимают именно бактериальное воспаление, вызванное бета-гемолитическим стрептококком группы A, тогда как вирусные тонзиллиты описывают как отдельную нозологическую форму.
¶Этиология
¶Бактериальная ангина
Основной возбудитель бактериальной ангины — Streptococcus pyogenes (бета-гемолитический стрептококк группы A, БГСА). На эту группу приходится 15–30 % случаев острого фарингита у взрослых и до 30–40 % у детей. Реже возбудителями выступают Streptococcus dysgalactiae, Corynebacterium diphtheriae (дифтерия), анаэробные бактерии, Neisseria gonorrhoeae и другие микроорганизмы.
Бета-гемолитический стрептококк группы A продуцирует ряд ферментов и токсинов (стрептолизин, гиалуронидазу, стрептокиназу, эритрогенные токсины), обеспечивающих его патогенность. Заражение происходит воздушно-капельным и контактно-бытовым путём, источником может быть как больной, так и здоровый носитель.
¶Вирусная ангина
Вирусные тонзиллиты составляют большинство случаев острого воспаления миндалин. К вирусным возбудителям относят:
- аденовирусы (серотипы 1–7);
- вирусы гриппа и парагриппа;
- вирусы Эпштейна — Барр (ВЭБ), вызывающие инфекционный мононуклеоз;
- вирусы герпеса (в том числе вирус Коксаки группы A, вызывающий герпангину);
- риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы.
Для вирусных тонзиллитов характерно сочетанное воспаление слизистой оболочки носа, глотки, конъюнктив; часто сопровождаются ринитом, кашлем, конъюнктивитом — признаками, нехарактерными для стрептококковой ангины.
¶Классификация
По этиологическому фактору различают:
- Первичные ангины — воспаление непосредственно миндалин: катаральная, фолликулярная, лакунарная, язвенно-плёнчатая (Симановского — Венсана), некротическая.
- Вторичные ангины — воспаление миндалин на фоне общего инфекционного заболевания: при дифтерии, скарлатине, инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, ВИЧ-инфекции, агранулоцитозе.
По течению: острая и хроническая ангина (хронический тонзиллит с периодами обострения).
¶Клинические признаки
¶Бактериальная (стрептококковая) ангина
Характерны внезапное начало, высокая температура тела (38–39 °C и выше), выраженная боль в горле при глотании, увеличение и болезненность передних шейных лимфоузлов, налёт на миндалинах (при фолликулярном — точечные гнойнички, при лакунарном — гнойные налёты в устьях лакун). Насморк и кашель, как правило, отсутствуют.
¶Вирусная ангина
Начало постепенное, температура обычно субфебрильная или умеренно повышенная, боль в горле выражена меньше. Нередко присутствуют ринит, осиплость голоса, кашель, конъюнктивит. На миндалинах возможен мелкопузырьковый герпетический сыпь (при герпангине), фибринозный налёт при мононуклеозе.
¶Диагностика
Дифференциальная диагностика между бактериальным и вирусным тонзиллитом имеет принципиальное значение, поскольку определяет тактику лечения. Для оценки вероятности стрептококковой этиологии используется шкала МакАйзака (McIsaac), учитывающая температуру, наличие кашля, экссудата на миндалинах, болезненность шейных лимфоузлов, возраст пациента; отсутствие кашля и высокая температура повышают вероятность стрептококковой инфекции.
Золотым стандартом лабораторного подтверждения является бактериологический посев материала с миндалин на селективные среды. Экспресс-диагностика — стрептококковый антигенный тест (стрептотест) — позволяет выявить БГСА за 5–10 минут, однако имеет ограниченную чувствительность. Общий анализ крови при стрептококковой ангине показывает нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ; при вирусной — лимфоцитоз, возможны атипичные мононуклеары.
¶Лечение
¶Бактериальная ангина
Этиотропная терапия — антибиотики. Препарат выбора при подтверждённой стрептококковой инфекции — феноксиметилпенициллин (10 дней), амоксициллин; при аллергии на пенициллины — макролиды (азитромицин, кларитромицин). Антибиотикотерапия сокращает длительность заболевания, облегчает симптомы и, что особенно важно, предотвращает гнойные и негнойные осложнения — ревматизм, гломерулонефрит, абсцессы.
¶Вирусная ангина
Антибиотики неэффективны и не назначаются. Лечение симптоматическое: обильное питьё, полоскания, анальгетики и антисептики для горла, жаропонижающие средства. При герпангине применяют противовирусные препараты, при мононуклеозе — кортикостероиды в тяжёлых случаях.
¶Осложнения
При отсутствии адекватной терапии стрептококковая ангина опасна развитием паратонзиллярного (паратонзиллярный абсцесс) и заглоточного абсцессов, синусита, отита, менингита. Отдалённые осложнения — ревматизм, острый гломерулонефрит, хорея Сиденгама — связаны с аутоиммунным ответом на стрептококковые антигены.
¶Профилактика
Первичная профилактика включает изоляцию больного, ношение маски, мытьё рук, увлажнение воздуха. Вторичная — полный курс антибиотикотерапии при подтверждённой стрептококковой инфекции. Вопрос вакцинации против БГСА остаётся предметом исследований; вакцины в широкой клинической практике пока не используются.
Источники:
- ГОСТ Р 55967-2014. Острые респираторные инфекции у взрослых. Клинические рекомендации.
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Хронический тонзиллит».
- Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Е. Викулина.
- Шерман И. Л., Кунельская Н. Л. Острый тонзиллит и фарингит: этиология, диагностика, лечение.
- Рахманова Н. Н. и соавт. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллофарингита.