Открыть сервис
Главная → Блог → АНЦА-ассоциированные васкулиты

АНЦА-ассоциированные васкулиты

АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ) — это группа системных аутоиммунных заболеваний, характеризующихся воспалением стенок кровеносных сосудов (васкулитом) и наличием в крови антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). Заболевания относятся к редким (орфанным) и поражают преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), что приводит к ишемии и некрозу тканей. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются почки, легкие, верхние дыхательные пути, кожа и нервная система. ААВ являются потенциально жизнеугрожающими состояниями, требующими ранней диагностики и агрессивной иммуносупрессивной терапии.

История

Первые описания клинических проявлений, позже отнесенных к ААВ, относятся к концу XIX — началу XX века. В 1866 году немецкий врач Адольф Куссмауль и патолог Рудольф Майер описали случай узелкового полиартериита, который впоследствии был дифференцирован от других васкулитов. В 1931 году немецкий патолог Хайнц Клинге выделил «гранулематозный васкулит» с поражением легких и почек. В 1936 году швейцарский патолог Фридрих Вегенер (позже его имя было исключено из названия болезни из-за связей с нацистским режимом) описал гранулематоз с полиангиитом (ГПА), который долгое время называли гранулематозом Вегенера. В 1950-х годах были описаны микроскопический полиангиит (МПА) и эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА, ранее синдром Чарга — Стросс). Ключевым открытием стало обнаружение в 1982 году антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) у пациентов с васкулитами, что позволило объединить эти заболевания в единую группу и разработать серологические методы диагностики.

Классификация

АНЦА-ассоциированные васкулиты классифицируются по клинико-морфологическим признакам и по типу выявляемых антител. Основные нозологические формы:

По клиническому фенотипу

  1. Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) — характеризуется образованием некротизирующих гранулем в респираторном тракте (верхние дыхательные пути, легкие) и некротизирующим васкулитом мелких сосудов. Часто сопровождается поражением почек (гломерулонефрит).
  2. Микроскопический полиангиит (МПА) — некротизирующий васкулит мелких сосудов без гранулематозного воспаления. Наиболее часто поражаются почки и легкие, реже — кожа и нервная система.
  3. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) — васкулит с выраженной эозинофильной инфильтрацией тканей, гранулемами и бронхиальной астмой в анамнезе. Поражаются легкие, сердце, периферические нервы.

По серотипу АНЦА

  • c-ANCA (цитоплазматические) — антитела к протеиназе-3 (PR3). Характерны для ГПА.
  • p-ANCA (перинуклеарные) — антитела к миелопероксидазе (MPO). Чаще выявляются при МПА и ЭГПА.
  • АНЦА-негативные формы — встречаются у 10–20 % пациентов, особенно при локализованных формах.

Этиология и патогенез

Точная причина ААВ неизвестна. Предполагается многофакторная природа: сочетание генетической предрасположенности (ассоциации с HLA-DPB1, генами PR3 и MPO) и триггерных факторов внешней среды. К последним относят инфекции (особенно Staphylococcus aureus), некоторые лекарственные препараты (пропилтиоурацил, гидралазин, кокаин), вдыхание кремниевой пыли и курение. В основе патогенеза лежит активация нейтрофилов под действием АНЦА: антитела связываются с антигенами (PR3 или MPO) на поверхности нейтрофилов, что приводит к их дегрануляции, высвобождению активных форм кислорода и протеолитических ферментов, повреждающих эндотелий сосудов. Развивается некротизирующее воспаление с последующим фиброзом и тромбозом.

Клиническая картина

Симптоматика ААВ разнообразна и зависит от локализации поражения. Заболевание часто начинается остро или подостро с неспецифических проявлений: лихорадка, слабость, потеря веса, артралгии. Характерно поражение нескольких систем.

Поражение почек

Развивается быстропрогрессирующий гломерулонефрит с гематурией, протеинурией и снижением скорости клубочковой фильтрации. Без лечения в течение нескольких недель может развиться терминальная почечная недостаточность.

Поражение легких

Наиболее частые проявления: кашель, одышка, кровохарканье (вплоть до массивного легочного кровотечения), инфильтраты на рентгенограмме. При ГПА возможны полости в легких. При ЭГПА — бронхиальная астма и эозинофильные инфильтраты.

Поражение верхних дыхательных путей

Характерно для ГПА: хронический ринит, синусит, язвы слизистой носа, перфорация носовой перегородки («седловидная деформация» носа), отит, стеноз трахеи.

Поражение кожи

Пальпируемая пурпура, язвы, узлы, некрозы (особенно на нижних конечностях).

Поражение нервной системы

Мононеврит (множественный мононеврит), реже — полинейропатия, церебральный васкулит.

Другие проявления

Эписклерит, склерит, конъюнктивит, артралгии, миалгии, перикардит, инфаркт миокарда, мезентериальный васкулит.

Диагностика

Диагноз ААВ устанавливается на основании клинических данных, лабораторных и инструментальных методов, а также биопсии пораженных тканей.

Лабораторные исследования

  • Анализ крови: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка, при ЭГПА — эозинофилия.
  • АНЦА: определение антител к PR3 и MPO методом иммуноферментного анализа (ИФА) или непрямой иммунофлюоресценции.
  • Анализ мочи: гематурия, протеинурия, цилиндры.
  • Биопсия: гистологическое исследование ткани (почки, легкого, кожи) выявляет некротизирующий васкулит, гранулемы, эозинофильную инфильтрацию.

Инструментальные методы

  • Рентгенография и КТ грудной клетки: инфильтраты, полости, узелки.
  • МРТ или КТ придаточных пазух носа: гранулемы, деструкция костей.
  • Бронхоскопия с биопсией: при подозрении на легочное поражение.
  • Электромиография и биопсия нерва: при неврологических симптомах.

Дифференциальная диагностика

Проводится с другими васкулитами (узелковый полиартериит, криоглобулинемический васкулит), инфекциями (туберкулез, сепсис), злокачественными новообразованиями, системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом.

Лечение

Терапия ААВ включает две фазы: индукцию ремиссии и поддержание ремиссии. Лечение должно проводиться под контролем ревматолога, нефролога и пульмонолога.

Индукция ремиссии

Поддержание ремиссии

  • Азатиоприн, метотрексат или микофенолата мофетил — в течение 18–24 месяцев.
  • Ритуксимаб — при высоком риске рецидива.
  • Триметоприм/сульфаметоксазол — для профилактики рецидивов ГПА (особенно при поражении верхних дыхательных путей).

Профилактика осложнений

Прогноз

Без лечения ААВ имеют высокую летальность (до 90 % в течение 2 лет). При своевременной терапии ремиссия достигается у 70–90 % пациентов, однако частота рецидивов составляет 30–50 % в течение 5 лет. Основные причины смерти — почечная недостаточность, легочное кровотечение, инфекции на фоне иммуносупрессии. Пятилетняя выживаемость при современной терапии достигает 75–85 %.

Интересные факты

  • АНЦА-ассоциированные васкулиты входят в перечень орфанных заболеваний в России, что дает пациентам право на льготное лекарственное обеспечение.
  • В 2011 году было предложено заменить эпоним «гранулематоз Вегенера» на «гранулематоз с полиангиитом» из-за нацистского прошлого Фридриха Вегенера.
  • Ритуксимаб, изначально разработанный для лечения В-клеточных лимфом, стал одним из ключевых препаратов в терапии ААВ.
  • У пациентов с ААВ повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний и венозных тромбоэмболий.

Источники

  • Клинические рекомендации «АНЦА-ассоциированные васкулиты» (Ассоциация ревматологов России, 2021).
  • Jennette J. C., Falk R. J. (2014). «Pathogenesis of antineutrophil cytoplasmic autoantibody-mediated disease». Nature Reviews Rheumatology.
  • Watts R. A., Scott D. G. I. (2015). «Epidemiology of vasculitis». Rheumatic Disease Clinics of North America.
  • Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / под ред. В. А. Насоновой. — М.: Литтерра, 2020.
  • Hoffman G. S., Specks U. (2018). «ANCA-associated vasculitis: a clinical update». Annals of Internal Medicine.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →

Похожие материалы