Аритмия сердца: виды, диагностика и лечение¶

Аритмия — это нарушение сердечного ритма, проявляющееся изменением частоты, регулярности или последовательности возбуждения и сокращения сердца. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, к аритмиям относят все отклонения от нормального синусового ритма сердца, возникающие вследствие нарушения образования или проведения электрического импульса. По данным кардиологов, различные формы нарушений ритма выявляются примерно у 10–15 % взрослого населения, а с возрастом их распространённость существенно возрастает.

¶Классификация

Аритмии подразделяют по нескольким признакам.

По частоте сокращений:

• Брадикардия — замедление ритма менее 60 ударов в минуту у взрослого в покое.
• Тахикардия — учащение ритма более 90 ударов в минуту.
• Нормокардия — частота в пределах нормы, но с нарушением регулярности.

По локализации источника возбуждения:

• Синусовые аритмии — источник импульса остаётся в синусовом узле, но меняется его частота (синусовая тахикардия, брадикардия, дыхательная аритмия).
• Эктопические (внесинусовые) аритмии — импульс возникает вне синусового узла: предсердные и желудочковые экстрасистолии, наджелудочковые и желудочковые тахикардии, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, фибрилляция желудочков.

По механизму:

• Нарушения автоматизма — изменение частоты спонтанной деполяризации клеток водителя ритма.
• Нарушения возбудимости — экстрасистолии и тахикардии, связанные с повторным входом возбуждения.
• Нарушения проводимости — блокады на различных уровнях проводящей системы сердца.

¶Причины

К основным причинам аритмий относят:

• ишемическую болезнь сердца и перенесённый инфаркт миокарда;
• кардиомиопатии, миокардиты, пороки сердца;
• артериальную гипертензию;
• нарушения электролитного баланса (гипокалиемию, гипомагниемию, гиперкальциемию);
• заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз, гипотиреоз);
• приём ряда лекарственных средств (сердечные гликозиды, антиаритмики, некоторые антидепрессанты);
• злоупотребление алкоголем, кофеином, стимуляторами;
• стресс, хроническую усталость, недосыпание;
• наследственные каналопатии (синдром удлинённого QT, синдром Бругада, синдром WPW).

У части пациентов, особенно молодого возраста, аритмии возникают без выявленной органической патологии сердца.

¶Симптомы

Клинические проявления зависят от формы и тяжести нарушения ритма. Возможны ощущения перебоев в работе сердца, «замирания», чувства сердцебиения, одышка, головокружение, слабость, потемнение в глазах, боль или дискомфорт в грудной клетке. При тяжёлых тахиаритмиях возможны обмороки. Некоторые аритмии (например, единичные экстрасистолии) могут быть бессимптомными и выявляться при плановой электрокардиографии.

¶Диагностика

Основные методы выявления аритмий:

• Электрокардиография (ЭКГ) — базовый метод, позволяющий зафиксировать нарушение ритма в момент записи.
• Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское) — непрерывная запись ЭКГ в течение 24–72 часов, дающая информацию о частоте и характере аритмий в реальных условиях жизни.
• Эхокардиография — оценка структуры и функции сердца.
• Нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест) — выявление аритмий, провоцируемых физической нагрузкой.
• Чреспищеводное электрофизиологическое исследование — уточнение механизма наджелудочковых аритмий.
• Генетическое тестирование — при подозрении на наследственные аритмогенные синдромы.

¶Лечение

¶Общие принципы

Тактика определяется формой аритмии, её гемодинамической значимостью и наличием сопутствующей патологии. Лечение направлено на восстановление и поддержание нормального ритма, контроль частоты сердечных сокращений, профилактику тромбоэмболий и устранение причинных факторов.

¶Немедикаментозные методы

Устранение провоцирующих факторов: ограничение кофеина и алкоголя, нормализация сна, отказ от курения и стимуляторов, коррекция электролитных нарушений. При вагусных аритмиях (наджелудочковая тахикардия) применяют приёмы Вальсальвы, массаж каротидного синуса, погружение лица в холодную воду.

¶Медикаментозная терапия

Антиаритмические препараты подразделяют по классификации Vaughan-Williams на четыре класса:

• I класс — мембраностабилизаторы (новокаинамид, пропафенон, флекаинид, этацизин).
• II класс — бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, соталол).
• III класс — препараты, удлиняющие реполяризацию (амиодарон, дронедарон, соталол).
• IV класс — блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

Дополнительно применяют антикоагулянты и антиагреганты для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий (варфарин, прямые пероральные антикоагулянты — ривароксабан, апиксабан).

¶Хирургические и инвазивные методы

• Радиочастотная абляция (РЧА) — разрушение очага аритмии с помощью катетера, применяемое при рецидивирующих тахиаритмиях.
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) — профилактика внезапной сердечной смерти при жизнеугрожающих желудочковых аритмиях.
• Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) — лечение симптомной брадикардии и блокад.
• Хирургические вмешательства на открытом сердце при аритмиях, обусловленных пороками или ишемией.

¶Лечение в неотложных ситуациях

При нестабильной гемодинамике (потеря сознания, гипотония, отёк лёгких) показана электрическая кардиоверсия/дефибрилляция. При стабильной желудочковой тахикардии и фибрилляции предсердий применяют противошоковую терапию антиаритмиками (амиодарон, лидокаин).

¶Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от формы аритмии и степени тяжести основного заболевания. Бессимптомные единичные экстрасистолии и синусовая аритмия у здоровых людей, как правило, не требуют лечения. Желудочковые тахикардии и фибрилляция желудочков без своевременной помощи могут привести к остановке сердца.

Профилактика включает контроль артериального давления, лечение сопутствующих заболеваний, отказ от вредных привычек, рациональную физическую активность, достаточный сон и ограничение стрессов. Пациентам с установленными аритмиями рекомендуется регулярное наблюдение кардиолога и контроль ЭКГ.

¶Интересные факты

Синусовая дыхательная аритмия — учащение ритма на вдохе и замедление на выдохе — является нормой у детей и молодых людей и связана с влиянием блуждающего нерва.