Артериальная гипотензия у пожилых людей¶
Артериальная гипотензия у пожилых — состояние, при котором систолическое давление опускается ниже 100 мм рт. ст. (по некоторым клиническим рекомендациям — ниже 110/70 мм рт. ст.), сопровождающееся симптомами нарушения мозгового и периферического кровообращения. У пациентов старше 60 лет встречается реже гипертонии, но несёт повышенный риск ортостатической гипотензии, падений, обмороков и ишемии внутренних органов. По данным эпидемиологических исследований, устойчивая гипотензия диагностируется примерно у 3–7 % людей старше 65 лет, тогда как ортостатическое падение давления при смене положения тела выявляется у 15–30 % пожилых.
¶Причины пониженного давления у пожилых
У пациентов за 60 лет артериальная гипотензия чаще носит вторичный характер и связана с рядом факторов:
- Изменения сосудистой стенки. С возрастом снижается эластичность артерий, нарушается регуляция сосудистого тонуса автономной нервной системой.
- Приём медикаментов. Антигипертензивные препараты (диуретики, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, нитраты), а также антидепрессанты, антипаркинсонические средства и альфа-адреноблокаторы при аденоме простаты могут чрезмерно снижать давление.
- Обезвоживание и гиповолемия. Снижение объёма циркулирующей крови при недостаточном питьевом режиме, рвоте, диарее, кровопотере.
- Кардиальные причины. Брадикардия, нарушения проводимости, клапанные пороки, последствия инфаркта миокарда.
- Эндокринные расстройства. Гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, гипогликемия.
- Нейрогенные причины. Вегетативная дисфункция, болезнь Паркинсона (сопровождается нарушением автономной регуляции), диабетическая нейропатия.
- Инфекции и интоксикации.
Отдельно выделяют эссенциальную (первичную) гипотензию, причина которой остаётся неустановленной; у пожилых она встречается редко.
¶Симптомы
Клинические проявления связаны с гипоперфузией мозга и периферических тканей:
- головокружение, шаткость походки;
- слабость, снижение работоспособности;
- тошнота;
- мелькание «мушек» перед глазами;
- кратковременная спутанность сознания;
- обмороки (синкопе);
- холодные конечности, бледность;
- жажда.
Особую опасность представляет ортостатическая гипотензия — падение систолического давления на 20 мм рт. ст. и более (или диастолического — на 10 мм рт. ст. и более) в течение 3 минут после перехода из горизонтального положения в вертикальное. У пожилых она проявляется резким головокружением при вставании с постели, подъёме из кресла, посещении туалета ночью, и является одной из главных причин падений с переломами шейки бедра.
¶Диагностика
Основные методы обследования при подозрении на гипотензию у пациентов старше 60 лет:
| Метод | Цель |
|---|---|
| Измерение АД в положении лёжа и стоя (ортостатическая проба) | Выявление ортостатической гипотензии |
| Суточное мониторирование АД | Оценка динамики давления, выявление гипотензивных эпизодов |
| Электрокардиография, ЭХО-КГ | Выявление брадикардии, нарушений проводимости, клапанных пороков |
| Общий и биохимический анализ крови | Исключение анемии, гипогликемии, электролитных нарушений |
| Анализ крови на тиреотропный гормон, кортизол | Исключение гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности |
| Неврологическое обследование | Диагностика вегетативной дисфункции, болезни Паркинсона |
¶Лечение и коррекция образа жизни
При бессимптомной гипотензии без признаков гипоперфузионного синдрома медикаментозная терапия, как правило, не назначается. Основные рекомендации:
- Регуляция питьевого режима. Употребление 1,5–2 литров жидкости в сутки (при отсутствии противопоказаний со стороны почек и сердца).
- Ограничение алкоголя и кофеина — несмотря на то что кофеин кратковременно повышает давление, систематическое употребление не рекомендуется.
- Увеличение потребления поваренной соли до 6–8 г в сутки (по согласованию с врачом).
- Дробное питание небольшими порциями: после обильного приёма пищи давление у пожилых часто снижается из-за перераспределения крови в брыжейку кишечника.
- Физическая активность. Дозированные нагрузки (ходьба, плавание, лечебная физкультура) улучшают сосудистый тонус и венозный возврат крови.
- Избегание резких подъёмов. Рекомендуется сначала сесть, задержаться на 1–2 минуты, затем встать. Полезно ношение компрессионного трикотажа при венозной недостаточности.
- Коррекция медикаментозной терапии. Врач пересматривает дозы антигипертензивных и других гипотензивно действующих препаратов; при необходимости отменяет или заменяет их.
При симптомной гипотензии, не поддающейся немедикаментозной коррекции, применяются препараты: мидодрин (альфа-адреномиметик), флудрокортизон (минералокортикоид, увеличивающий объём крови), дигидроэрготамин. При брадикардии с симптомами рассматривается имплантация кардиостимулятора.
¶Профилактика падений
Поскольку гипотензия у пожилых людей является одним из ведущих факторов риска падений, рекомендуется:
- обеспечить освещение в ночное время для безопасного посещения туалета;
- исключить скользкие покрытия и ковровые дорожки;
- использовать опорные поручни в ванной;
- регулярно проверять остроту зрения;
- проводить оценку риска падений при каждом визите к врачу (например, с помощью теста «встать и пройти»).
¶Особенности лечения сопутствующих заболеваний
У пожилых пациентов с гипотензией и сопутствующей гипертонией в анамнезе («скользящая гипертония») требуется индивидуальный подбор терапии: резкая отмена антигипертензивных средств может вызвать подъём давления, а их продолжение — усугубить гипотензивные эпизоды. В таких случаях применяется титрование доз, предпочтение отдаётся препаратам пролонгированного действия и контролю суточного мониторирования АД.
При подозрении на вторичную гипотензию основное лечение направлено на устранение причины: коррекцию гипотиреоза заместительной терапией левотироксином, терапию надпочечниковой недостаточности глюкокортикоидами, лечение анемии препаратами железа.
Источники:
- Клинические рекомендации «Артериальная гипотензия» Министерства здравоохранения Российской Федерации
- Национальные клинические рекомендации «Артериальная гипертония у пожилых»
- Руководство по кардиологии (под ред. Р. О. Мартино)
- Познанский А. Р., Кобалава Ж. Д. «Артериальная гипертония: национальное руководство»