Асфиксия новорождённых

Асфиксия новорождённых — это критическое состояние, возникающее в перинатальном периоде и характеризующееся нарушением газообмена (недостатком кислорода и избытком углекислого газа в крови и тканях), что приводит к гипоксемии, гиперкапнии и метаболическому ацидозу. Асфиксия является одной из ведущих причин неонатальной смертности и инвалидизации, а также входит в число основных показателей качества оказания акушерской и неонатологической помощи.

Этиология и патогенез

Причины развития

Асфиксия новорождённых развивается в результате воздействия патологических факторов, нарушающих маточно-плацентарный или плодово-плацентарный кровоток, либо приводящих к острой гипоксии плода во время родов. Этиологические факторы подразделяют на три основные группы:

1. Антенатальные (дородовые) факторы:

• Заболевания матери: сахарный диабет, артериальная гипертензия, преэклампсия и эклампсия, анемия тяжёлой степени, хронические инфекции, пороки сердца.
• Патология плаценты и пуповины: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, истинные узлы пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи плода.
• Внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес).
• Гемолитическая болезнь плода (резус-конфликт или АВО-конфликт).
• Врождённые пороки развития плода, особенно лёгких и сердечно-сосудистой системы.

1. Интранатальные (родовые) факторы:

• Аномалии родовой деятельности: слабость, дискоординация или стремительные роды.
• Клинически узкий таз и неправильное предлежание плода.
• Выпадение петель пуповины.
• Затяжной безводный промежуток (более 12–24 часов).
• Травматичные акушерские пособия (вакуум-экстракция, наложение акушерских щипцов).
• Острая гипоксия плода вследствие тазового предлежания или длительного сдавления головки.

1. Постнатальные (послеродовые) факторы:

• Аспирация околоплодных вод (мекониальных или амниотических) — синдром аспирации мекония.
• Врождённая обструкция дыхательных путей (атрёзия хоан, синдром Пьера Робена).
• Врождённые пороки сердца и лёгких.
• Неврологическая патология (внутричерепные кровоизлияния, родовая травма спинного мозга).

Патогенез

В основе асфиксии лежит гипоксия — снижение содержания кислорода в крови. В ответ на гипоксию у плода включаются компенсаторные механизмы: централизация кровообращения (сужение сосудов кожи, почек, кишечника и усиление кровотока к головному мозгу, сердцу и надпочечникам), тахикардия, увеличение частоты дыхательных движений. При длительной или тяжёлой гипоксии компенсация срывается: наступает брадикардия, падение артериального давления, ишемия жизненно важных органов, метаболический ацидоз. Ключевым звеном является нарушение клеточного метаболизма с переходом на анаэробный гликолиз, что ведёт к накоплению лактата и повреждению клеточных мембран. Наиболее чувствительны к гипоксии нейроны головного мозга, кардиомиоциты и гепатоциты.

Классификация

Традиционно в России и странах постсоветского пространства используется классификация по тяжести, основанная на оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, а также на клинических проявлениях.

По степени тяжести

Современный подход (МКБ-10)

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) асфиксия новорождённых кодируется в рубрике P21 и подразделяется на:

• P21.0 — Тяжёлая асфиксия при рождении (оценка по Апгар 0–3 балла на 1-й минуте).
• P21.1 — Средняя и лёгкая асфиксия при рождении (оценка по Апгар 4–7 баллов на 1-й минуте).
• P21.9 — Асфиксия при рождении неуточнённая.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании совокупности данных:

1. Антенатальная диагностика: оценка состояния плода во время беременности (кардиотокография — КТГ, допплерометрия маточно-плацентарного кровотока, ультразвуковое исследование).
2. Интранатальная диагностика: непрерывный мониторинг сердцебиения плода (КТГ в родах), оценка цвета и количества околоплодных вод (наличие мекония).
3. Постнатальная диагностика:

• Шкала Апгар: проводится на 1-й, 5-й и, при необходимости, на 10-й, 15-й и 20-й минутах жизни. Оцениваются пять признаков: частота сердечных сокращений, дыхание, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость, цвет кожи. Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов.
• Клинический осмотр: оценка неврологического статуса, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
• Лабораторные методы: определение кислотно-основного состояния пуповинной крови (pH < 7,0 – 7,1 указывает на тяжёлый ацидоз), газового состава крови (PaO₂, PaCO₂), уровня лактата, глюкозы, электролитов, билирубина.
• Инструментальные методы: нейросонография (УЗИ головного мозга) для выявления отёка мозга, внутрижелудочковых кровоизлияний, ишемических очагов; электроэнцефалография (ЭЭГ) для оценки биоэлектрической активности мозга; рентгенография грудной клетки (при подозрении на аспирацию или пневмонию).

Лечение и реанимация

Лечение асфиксии новорождённых начинается немедленно в родильном зале и включает комплекс мероприятий первичной реанимации. Алгоритм действий регламентирован международными и национальными протоколами (например, протоколом Американской академии педиатрии и Американской ассоциации кардиологов — NRP, а также российскими клиническими рекомендациями).

Первичная реанимация (в родильном зале)

1. Начальные шаги: обеспечение тепла (подогретый стол, обтирание), освобождение дыхательных путей (отсасывание содержимого изо рта и носа), тактильная стимуляция (похлопывание по стопам, растирание спины).
2. Оценка: через 30 секунд после начала начальных шагов оценивают дыхание, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и цвет кожи.
3. Вентиляция лёгких: при отсутствии самостоятельного дыхания или ЧСС менее 100 уд/мин начинают масочную вентиляцию с помощью мешка Амбу или аппарата с положительным давлением (PIP 20–25 см H₂O, PEEP 5–6 см H₂O). При неэффективности масочной вентиляции (отсутствие экскурсии грудной клетки) — интубация трахеи.
4. Непрямой массаж сердца: проводится при ЧСС менее 60 уд/мин после 30 секунд эффективной вентиляции. Соотношение компрессий и вдохов — 3:1.
5. Медикаментозная терапия: при сохраняющейся брадикардии (ЧСС < 60 уд/мин) после 30 секунд массажа и вентиляции вводят адреналин (эпинефрин) в дозе 0,1–0,3 мл/кг 1:10000 раствора внутривенно или эндотрахеально. При гиповолемии — инфузия 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора альбумина.
6. Коррекция ацидоза: при тяжёлом метаболическом ацидозе (pH < 7,0) после восстановления адекватной вентиляции и кровообращения возможно введение 4% раствора натрия гидрокарбоната (бикарбоната).

Постреанимационное ведение (в отделении интенсивной терапии)

После стабилизации состояния новорождённый переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых (ОРИТН). Лечение включает:

• Респираторная поддержка: ИВЛ (инвазивная или неинвазивная) до восстановления самостоятельного дыхания.
• Коррекция гемодинамики: инфузионная терапия, инотропная поддержка (допамин, добутамин), контроль артериального давления.
• Нейропротекция: гипотермическая терапия (терапевтическая гипотермия) — охлаждение тела до 33–34°C в течение 72 часов у доношенных детей с тяжёлой гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ). Этот метод доказанно снижает риск смерти и инвалидизации.
• Метаболическая коррекция: контроль уровня глюкозы, электролитов, билирубина, профилактика гипогликемии и гипокальциемии.
• Профилактика судорог: при развитии судорожного синдрома — противосудорожные препараты (фенобарбитал, фенитоин).
• Нутритивная поддержка: парентеральное питание, затем осторожное введение энтерального питания.

Прогноз и исходы

Прогноз при асфиксии новорождённых зависит от степени тяжести, своевременности и адекватности реанимационных мероприятий, а также от наличия сопутствующей патологии.

• Лёгкая степень: в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением без неврологических последствий.
• Средняя степень: при своевременной помощи у 70–80% детей неврологический дефицит отсутствует или минимален. У 20–30% могут развиться задержка психомоторного развития, синдром дефицита внимания и гиперактивности.
• Тяжёлая степень: летальность достигает 30–50%. У выживших детей высока вероятность развития гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ), детского церебрального паралича (ДЦП), эпилепсии, умственной отсталости, нарушений зрения и слуха, гидроцефалии.

Профилактика

Профилактика асфиксии новорождённых включает:

• Антенатальный этап: своевременное выявление и лечение заболеваний беременной, контроль за состоянием плода (КТГ, УЗИ, допплерометрия), профилактика внутриутробных инфекций.
• Интранатальный этап: рациональное ведение родов, мониторинг состояния плода, своевременное решение вопроса об оперативном родоразрешении (кесарево сечение) при признаках острой гипоксии.
• Постнатальный этап: готовность родильного зала к проведению реанимации, наличие обученного персонала и необходимого оборудования.

Источники

1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Асфиксия новорождённого» (2021 г.).
2. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Володин Н.Н. и др. Неонатология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. American Academy of Pediatrics. Textbook of Neonatal Resuscitation (NRP), 8th Edition, 2021.
5. Perlman J.M., Wyllie J., Kattwinkel J., et al. Part 7: Neonatal Resuscitation: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2015;132(16 Suppl 1):S204-S241.
6. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Рубрика P21 — Асфиксия при рождении.