Атопический дерматит: лечение и уход за кожей¶
Атопический дерматит — хроническое рецидивирующее аллергическое воспаление кожи, сопровождающееся зудом, сухостью и характерными высыпаниями. Относится к группе атопических заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит — так называемый атопический марш). По данным исследований, заболеванием страдает до 20 % детей и 2–10 % взрослых в разных странах. В России распространенность атопического дерматита среди детей, по оценкам dermatологов, составляет около 15–30 %.
¶Этиология и патогенез
Заболевание развивается при сочетании генетической предрасположенности и воздействия внешних факторов. Основной генетический компонент — мутации в гене филаггрина (FLG), кодирующего белок, отвечающий за целостность кожного барьера. При его дефекте повышается трансэпидермальная потеря воды, в кожу легче проникают аллергены и раздражители.
В патогенезе участвует иммунный дисбаланс: преобладание Т-хелперов типа 2 (Th2) с выбросом интерлейкинов IL-4, IL-13, IL-31, что поддерживает воспаление и зуд. Провоцирующими факторами служат аэроаллергены (клещи домашней пыли, пыльца, шерсть животных), пищевые аллергены, стресс, климат, инфекции кожи (Staphylococcus aureus колонизирует кожу у 90 % пациентов и усугубляет воспаление).
¶Клиническая картина
Выделяют три возрастные стадии:
- Младенческая (до 2 лет) — экзематозные высыпания на щеках, разгибательных поверхностях конечностей, зуд, мокнутие.
- Детская (2–12 лет) — папулезные высыпания в сгибательных поверхностях локтей, колен, шеи, лихенификация (утолщение кожи).
- Взрослая (после 12 лет) — лихенизированные бляшки, сухость кожи, стойкий зуд.
Диагноз ставится клинически по критериям Hanifina и Rajka. Лабораторные методы (общий IgE, специфические IgE к аллергенам) помогают выявить сопутствующую сенсибилизацию, но не являются критериями постановки диагноза.
¶Лечение
Лечение атопического дерматита комплексное и включает базисную терапию, фармакотерапию обострений, элиминацию провоцирующих факторов и обучение пациента.
¶Базисная терапия: восстановление кожного барьера
Основа лечения на всех стадиях — ежедневное использование эмолентов (увлажняющих средств). Они восстанавливают липидный барьер кожи, снижают трансэпидермальную потерю воды, уменьшают сухость и зуд. Рекомендуется наносить эмоленты не менее 2 раз в сутки, а также после каждого контакта с водой. Объём нанесения для детей — 150–250 мл в неделю, для взрослых — до 500 мл. Эмоленты снижают частоту обострений и потребность в топических глюкокортикостероидах.
¶Топические противовоспалительные средства
Топические глюкокортикостероиды (ТГКС) — основная противовоспалительная терапия при обострениях. Назначаются в соответствии со степенью активности: при лёгком обострении — препараты низкой активности, при выраженном — средней и высокой. Курс обычно 7–14 дней. Современные ТГКС (мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат, бетаметазона валерат) обладают высокой эффективностью и приемлемым профилем безопасности при правильном применении.
Ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус) — негормональные средства для лечения атопического дерматита на лице, шее и сгибательных поверхностях. Могут применяться длительно для профилактики обострений.
Ингибиторы Янус-киназ (JAK-ингибиторы) — новая группа системных препаратов (упадацитиниб, барицитиниб, аброкитиниб), применяемых при тяжёлом течении у взрослых. Для наружного применения разрешён крем руксолитиниб. Блокируют сигнальные пути цитокинов, уменьшая воспаление и зуд.
¶Системная терапия
При тяжёлом рефрактерном течении назначают:
- Циклоспорин А — иммуносупрессор первой линии системной терапии у взрослых.
- Системные глюкокортикостероиды — краткие курсы при выраженном обострении.
- Фототерапия (узковолновое УФБ, PUVA-терапия) — эффективна у пациентов со среднетяжёлым течением.
- Биологические препараты — моноклональные антитела к IL-4/IL-13 (дупилумаб), к IL-13 (тракинумаб), к IL-31 (немолизумаб). Дупилумаб в России зарегистрирован для лечения атопического дерматита среднетяжёлой и тяжёлой степени у взрослых и детей старше 6 лет.
¶Антибактериальная терапия
При клинических признаках инфицирования (мокнутие, корки, пустулы) применяют местные антибактериальные средства или короткие курсы системных антибиотиков с учётом чувствительности флоры.
¶Уход за кожей и образ жизни
Уход за кожей при атопическом дерматите имеет принципиальное значение:
- Использование мягких очищающих средств с нейтральным pH, без мыла и отдушек.
- Кратковременные ванны (5–10 минут) при температуре воды 32–37 °C.
- Промакивание кожи полотенцем без растирания, немедленное нанесение эмолента после водных процедур.
- Ношение одежды из хлопка, избегание шерсти и синтетики.
- Поддержание влажности воздуха 40–60 %, температуры 18–22 °C.
- Избегание резких перепадов температур, потоотделения, стресса.
¶Элиминация провоцирующих факторов
Рекомендуется выявление и устранение триггеров: аллергены домашней пыли (защитные чехлы на матрасы, регулярная влажная уборка), отказ от домашних животных при подтверждённой сенсибилизации, исключение контакта с табачным дымом. Пищевая элиминация проводится только при подтверждённой пищевой аллергии по результатам элиминационно-провокационных проб; необоснованная диета у детей может привести к дефициту питания.
¶Обучение пациентов
Образовательные программы для пациентов и их семей повышают приверженность терапии, снижают частоту обострений и улучшают качество жизни. В России обучение пациентов с атопическим дерматитом проводится в рамках школ аллергологии при аллергологических отделениях.
¶Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. С возрастом у части детей симптомы ослабевают: к пубертатному периоду ремиссия наступает у 60–70 % пациентов. Однако у части больных заболевание сохраняется во взрослом возрасте в виде стёртых форм с периодическими обострениями.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Атопический дерматит у детей»
- Национальная программа «Атопический дерматит у детей: эпидемиология, диагностика, лечение» (переработанное издание)
- Global Allergy and Asthma European Network (GA²LEN) — рекомендации по лечению атопического дерматита
- Российское общество аллергологов и клинических иммунологов (РОАКИ) — рекомендации по терапии атопического дерматита