Атрофический вагинит: симптомы и лечение¶

Атрофический вагинит (от др.-греч. ἀτροφία — голодание, отсутствие пищи; также вагинальная атрофия, атрофический кольпит, урогенитальная атрофия) — это дистрофическое изменение слизистой оболочки влагалища, связанное с дефицитом эстрогенов, которое сопровождается истончением эпителия, снижением количества лактобактерий, изменением pH среды и развитием воспалительной реакции. Заболевание относится к группе урогенитальных расстройств, связанных с менопаузой, и является одним из наиболее распространённых гинекологических состояний у женщин в пери- и постменопаузальном периоде.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной развития атрофического вагинита является снижение уровня женских половых гормонов — эстрогенов. Эстрогены оказывают трофическое влияние на эпителий влагалища, стимулируя его пролиферацию, поддерживая выработку гликогена и обеспечивая нормальное функционирование железистого аппарата.

К факторам, приводящим к эстрогенному дефициту, относятся:

естественная менопауза (средний возраст наступления — 50–52 года);
хирургическая менопауза (двусторонняя овариэктомия);
лучевая терапия органов малого таза;
химиотерапия;
приём некоторых лекарственных препаратов (например, ингибиторов ароматазы при раке молочной железы, агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона);
послеродовый период и период лактации (временный дефицит);
эндокринные заболевания, в частности гипогонадизм.

В норме влагалищная среда имеет кислый pH (3,8–4,5), что обеспечивается деятельностью лактобактерий, расщепляющих гликоген эпителия до молочной кислоты. При дефиците эстрогенов эпителий истончается, количество гликогена в клетках снижается, что приводит к уменьшению популяции лактобактерий и защелачиванию среды (pH повышается до 5,0–7,0). Это создаёт благоприятные условия для роста условно-патогенной микрофлоры (стрептококков, стафилококков, кишечной палочки) и развития воспалительного процесса.

¶Клиническая картина

Атрофический вагинит развивается постепенно, часто первые симптомы появляются через 3–5 лет после наступления менопаузы. Однако у части женщин клинические проявления возникают уже в перименопаузе.

Основные симптомы заболевания:

сухость, зуд и жжение во влагалище;
диспареуния — болезненность при половом акте;
обильные или умеренные выделения из половых путей, часто с неприятным запахом;
учащённое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей (уретриты, циститы);
контактные кровянистые выделения после полового акта или гинекологического осмотра;
чувство давления или тяжести во влагалище.

При гинекологическом осмотре слизистая оболочка влагалища выглядит бледной, истончённой, сглаженной, с участками петехиальных кровоизлияний. Складчатость влагалища уменьшается, стенки становятся атрофичными, легко ранимыми. В запущенных случаях возможны стенозирование (сужение) верхней трети влагалища и образование синехий (спаек).

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб пациентки, данных анамнеза и гинекологического осмотра. Для подтверждения диагноза и исключения других патологий проводятся следующие исследования:

микроскопия и бактериологический посев мазка из влагалища — выявляет снижение количества лактобактерий, повышение pH, рост условно-патогенной флоры;
цитологическое исследование мазка (Пап-тест) — позволяет исключить предраковые и раковые изменения эпителия;
определение уровня эстрадиола в крови (не всегда информативно в постменопаузе);
кольпоскопия — визуализация изменений эпителия под увеличением;
УЗИ органов малого таза — для оценки состояния эндометрия и яичников.

Важно дифференцировать атрофический вагинит от инфекционных вагинитов (кандидозного, бактериального вагиноза, трихомониаза), а также от злокачественных новообразований влагалища и вульвы.

¶Лечение

Терапия атрофического вагинита направлена на восстановление трофики слизистой оболочки, нормализацию микрофлоры и устранение симптомов. Подход к лечению зависит от тяжести симптомов, возраста пациентки, наличия противопоказаний к гормональной терапии и сопутствующих заболеваний.

¶Местная гормональная терапия

Препаратами первой линии являются интравагинальные формы эстрогенов: кремы, свечи, вагинальные таблетки и кольца, содержащие эстриол, эстрадиол или конъюгированные эстрогены. Примерами являются крем с эстриолом (Овестин), вагинальные суппозитории с эстриолом, вагинальное кольцо с эстрадиолом (Эстринг). Местная терапия позволяет достичь эффекта при минимальном системном всасывании гормонов.

Стандартная схема: ежедневное введение препарата в течение 2–3 недель с последующим переходом на поддерживающую дозу (2–3 раза в неделю). Улучшение обычно отмечается через 2–4 недели от начала лечения.

¶Системная менопаузальная гормональная терапия

При выраженных симптомах, сочетающихся с другими проявлениями менопаузы (приливы, остеопороз), может назначаться системная заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — пероральные или трансдермальные формы эстрогенов в комбинации с прогестагенами (у женщин с сохранённой маткой). Решение о назначении ЗГТ принимается врачом после оценки соотношения пользы и риска.

¶Негормональные методы

При наличии противопоказаний к эстрогенам (например, рак молочной железы в анамнезе) применяются:

увлажняющие средства и лубриканты на основе гиалуроновой кислоты, полиакриламида (например, Монтвит, Гинофлор);
фитоэстрогены (изофлавоны сои, экстракт цимицифуги) — эффективность ограничена;
остеопатические и физиотерапевтические методы (лазерная терапия, радиочастотная энергия) — изучаются, требуют дальнейших исследований.

¶Коррекция образа жизни

Пациенткам рекомендуется регулярная половая жизнь (или стимуляция половых органов) для поддержания трофики тканей, использование pH-нейтральных средств интимной гигиены, отказ от агрессивных спринцеваний и ношение хлопкового белья.

¶Профилактика

Специфической профилактики атрофического вагинита не существует. К мерам, снижающим риск развития и замедляющим прогрессирование заболевания, относятся:

поддержание регулярной половой активности;
применение увлажняющих средств при сухости влагалища;
своевременное начало гормональной терапии при выраженных симптомах менопаузы;
отказ от курения (курение ускоряет метаболизм эстрогенов);
контроль массы тела и физическая активность.

¶Прогноз

Атрофический вагинит является хроническим прогрессирующим состоянием, однако при адекватной терапии симптомы успешно контролируются. Заболевание не представляет угрозы для жизни, но значительно снижает её качество, влияя на сексуальную функцию, психоэмоциональное состояние и социальную активность женщины. При отсутствии лечения возможно развитие рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей, стеноза влагалища и диспареунии, что может потребовать хирургического вмешательства.

¶Источники

Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины», Министерство здравоохранения Российской Федерации.
Гинекология: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко, Е. Я. Каппушевой.
NAMS (North American Menopause Society) Position Statement on Genitourinary Syndrome of Menopause.
Сухих Г. Т., Сметник В. П., Юренева С. В. Урогенитальные расстройства в климактерии.