Азооспермия: причины, диагностика и лечение¶

Азооспермия — патологическое состояние, при котором в эякуляте (сперме) мужчины полностью отсутствуют сперматозоиды. Является одной из наиболее тяжёлых форм мужского бесплодия и выявляется примерно у 10–15 % мужчин, обращающихся по поводу проблем с зачатием. Диагноз устанавливается на основании как минимум двух исследований эякулята, проведённых с интервалом в несколько недель, при центрифугировании образца.

¶Классификация

В зависимости от причины и уровня поражения репродуктивной системы выделяют три основные формы азооспермии.

¶Претестикулярная (секреторная) азооспермия

Развивается вследствие нарушений на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, регулирующей выработку половых гормонов. Яички при этом структурно сохранены, но не получают достаточной стимуляции. Причиной могут быть врождённые синдромы (например, синдром Каллмана), опухоли гипофиза, последствия лучевой терапии или приём некоторых лекарственных препаратов, подавляющих продукцию гонадотропинов.

¶Тестикулярная (секреторная) азооспермия

Связана с непосредственным поражением ткани яичек, в результате чего нарушается сперматогенез. К наиболее частым причинам относятся:

генетические нарушения (синдром Клайнфельтера, микроделеции Y-хромосомы);
варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика;
перенесённые инфекции (орхит при эпидемическом паротите);
воздействие токсических веществ, радиации, некоторых химиотерапевтических препаратов;
крипторхизм — неопущение яичек в мошонку в детском возрасте;
идиопатическое повреждение, когда причину установить не удаётся.

¶Обструктивная (экскреторная) азооспермия

Возникает при нарушении проходимости семявыносящих путей, когда сперматогенез в яичках сохранён, но сперматозоиды не могут попасть в эякулят. Причинами бывают:

врождённое отсутствие или недоразвитие семявыносящих протоков (часто сочетается с мутациями гена CFTR, вызывающими муковисцидоз);
последствия хирургических операций на органах малого таза (грыжесечение, операции на мочевом пузыре);
воспалительные заболевания придатка яичка (эпидидимит);
травмы;
посткоитальная обструкция вследствие вазэктомии (добровольной хирургической стерилизации).

¶Причины развития

Этиологические факторы азооспермии многообразны и могут сочетаться. Помимо перечисленных, значимую роль играют эндокринные нарушения — гипогонадизм, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет. Хронические заболевания печени и почек, а также длительный приём анаболических стероидов или некоторых гипотензивных и антидепрессивных средств также способны угнетать сперматогенез. В ряде случаев (до 30 %) причина остаётся невыясненной, и тогда говорят об идиопатической азооспермии.

¶Симптомы и диагностика

Самостоятельных симптомов у азооспермии нет — мужчина обычно не испытывает никаких неприятных ощущений. Заболевание выявляется при обследовании по поводу бесплодия в паре. Диагностический алгоритм включает:

Спермограмму — основной метод, подтверждающий отсутствие сперматозоидов. Проводится двукратно с интервалом 2–4 недели.
Физикальный осмотр — оценка развития половых органов, состояния яичек, наличия варикоцеле.
Гормональное исследование — определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона, пролактина. Повышенный ФСГ указывает на повреждение ткани яичек.
Генетическое тестирование — анализ кариотипа, поиск микроделеций Y-хромосомы, исследование гена CFTR.
Ультразвуковое исследование органов мошонки и трансректальное УЗИ для оценки состояния семенных пузырьков и простаты.
Биопсия яичка — инвазивная процедура, позволяющая определить, сохранился ли сперматогенез в ткани, и одновременно являющаяся лечебно-диагностическим этапом для последующего извлечения сперматозоидов.

¶Дифференциальная диагностика

Важно отличать азооспермию от других нарушений эякулята, таких как олигозооспермия (снижение числа сперматозоидов) и аспермия (полное отсутствие эякулята). Для разграничения обструктивной и секреторной форм оценивают объём эякулята, уровень фруктозы в семенной жидкости (маркер функции семенных пузырьков) и содержание альфа-глюкозидазы (показатель функции придатка яичка). При обструкции объём обычно нормальный, но фруктоза или альфа-глюкозидаза снижены.

¶Лечение

Тактика ведения пациента зависит от формы азооспермии, возраста, общего состояния здоровья и причины, вызвавшей патологию.

¶Консервативная терапия

При претестикулярной форме, вызванной гормональной недостаточностью, проводится заместительная гормональная терапия — введение гонадотропинов (ХГЧ, менопаузальные гонадотропины) в течение нескольких месяцев. Эффективность достигает 70–90 % при условии сохранной ткани яичек. При гиперпролактинемии назначают агонисты дофамина (каберголин, бромокриптин).

¶Хирургическое лечение

При обструктивной азооспермии возможны реконструктивные операции — вазовазостомия (восстановление проходимости семявыносящего протока) или вазоэпидидимостомия (создание соустья между протоком и придатком яичка). Эффективность зависит от давности обструкции и достигает 50–85 % в течение первого года после операции.

При варикоцеле проводится операция по удалению расширенных вен (варикоцелэктомия), однако улучшение показателей спермограммы наступает лишь у части пациентов — примерно у 40–60 %.

¶Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Если восстановить естественное выделение сперматозоидов невозможно, применяют методы извлечения сперматозоидов непосредственно из яичка или придатка:

TESA (testicular sperm aspiration) — пункционная аспирация;
TESE (testicular sperm extraction) — биопсия ткани яичка;
PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration) — пункция придатка;
MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration) — микрохирургическая аспирация из придатка.

Полученные сперматозоиды используются для проведения процедуры ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку) в рамках программы ЭКО. Шансы на успех зависят от наличия зрелых сперматозоидов в биоптате: при обструктивной форме они обнаруживаются практически всегда, при тестикулярной — примерно в 50–60 % случаев.

¶Донорская сперма и усыновление

При необратимых формах (полное отсутствие сперматогенеза, подтверждённое биопсией, тяжёлые генетические синдромы) единственным способом иметь генетически родственного ребёнка для женщины является использование донорской спермы. Альтернативой служит усыновление или опека.

¶Прогноз

Прогноз определяется формой заболевания и причинами. При обструктивной азооспермии и сохранном сперматогенезе вероятность наступления беременности с использованием ВРТ достигает 40–50 % за цикл. При тестикулярной форме прогноз менее благоприятен и напрямую зависит от результатов биопсии. В случаях гормональной недостаточности адекватная терапия позволяет восстановить фертильность в большинстве случаев.

¶Профилактика

Специфической профилактики азооспермии не существует. К общим мерам относят своевременное лечение инфекций, передающихся половым путём, профилактику паротита (вакцинация), раннюю коррекцию крипторхизма, отказ от курения, злоупотребления алкоголем и приёма анаболических стероидов, избегание перегрева области мошонки (посещение бань, саун, ношение тесного белья). Мужчинам, планирующим отцовство в старшем возрасте, рекомендуется криоконсервация спермы в молодом возрасте при наличии факторов риска.

¶Источники

Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Мужское бесплодие», 2021.
ВОЗ. Руководство по лабораторному исследованию эякулята человека, 6-е издание, 2021.
Учебник «Урология» под редакцией Н. А. Лопаткина.
Jungwirth A. et al. European Association of Urology Guidelines on Male Infertility, 2022.