Белково-клеточная диссоциация¶

Белково-клеточная диссоциация — это лабораторный феномен, при котором наблюдается несоответствие между высокой концентрацией белка в спинномозговой жидкости (ликворе) и нормальным или незначительно повышенным количеством клеток (цитозом). Данное состояние является классическим диагностическим признаком ряда неврологических заболеваний, в первую очередь рассеянного склероза, а также некоторых других демиелинизирующих, воспалительных и инфекционных процессов.

¶История открытия и терминология

Термин «белково-клеточная диссоциация» (от лат. dissociatio — разъединение) был введён в медицинскую практику в начале XX века, когда исследователи начали систематически анализировать состав ликвора у пациентов с неврологическими расстройствами. В 1910-х годах немецкий невролог Ганс Квинке (Hans Quincke), разработавший методику люмбальной пункции, и его последователи заметили, что при некоторых заболеваниях, особенно при рассеянном склерозе, уровень общего белка в ликворе значительно повышен, тогда как количество лейкоцитов остаётся в пределах нормы или увеличивается незначительно. Это противоречило ожидаемой картине воспаления, где обычно наблюдается параллельный рост обоих показателей.

В 1920-1930-х годах шведский невролог Торстен Броман (Torsten Broman) и другие исследователи уточнили критерии диссоциации, связав её с нарушением гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и локальным синтезом иммуноглобулинов в центральной нервной системе (ЦНС). С тех пор белково-клеточная диссоциация считается одним из ключевых лабораторных маркёров в неврологии.

¶Механизмы возникновения

Белково-клеточная диссоциация возникает в результате нескольких патогенетических процессов, которые могут действовать изолированно или в комбинации:

1. Нарушение проницаемости ГЭБ. При повреждении эндотелия капилляров мозга или сосудистого сплетения желудочков белки плазмы крови (альбумин, иммуноглобулины, фибриноген) проникают в ликвор в больших количествах. Клетки иммунной системы (лимфоциты, моноциты) при этом могут мигрировать через барьер менее активно, что создаёт дисбаланс.
2. Локальный синтез иммуноглобулинов в ЦНС. При хронических воспалительных процессах, таких как рассеянный склероз, активированные В-лимфоциты и плазматические клетки в ткани мозга и мозговых оболочках продуцируют олигоклональные иммуноглобулины (IgG). Эти белки поступают в ликвор, увеличивая общий белок, без сопутствующего значительного повышения цитоза.
3. Замедление тока ликвора. При обструкции путей циркуляции ликвора (например, при опухолях, спаечных процессах, грыжах межпозвонковых дисков) белки могут накапливаться в замкнутом пространстве, в то время как клетки оседают или разрушаются.
4. Аутоиммунные и паранеопластические процессы. При некоторых системных заболеваниях (системная красная волчанка, саркоидоз) или злокачественных новообразованиях (рак лёгкого, молочной железы) иммунные комплексы и антитела могут проникать в ликвор, вызывая диссоциацию.

¶Диагностическое значение

Белково-клеточная диссоциация выявляется при лабораторном исследовании ликвора, полученного путём люмбальной пункции. Оценка включает подсчёт общего количества клеток (цитоз) и определение концентрации общего белка, альбумина и иммуноглобулинов. Критерии диссоциации различаются в зависимости от референсных значений лаборатории, но обычно подразумевают повышение белка (>0,45 г/л) при нормальном цитозе (<5 клеток/мкл) или при незначительном плеоцитозе (до 10-20 клеток/мкл).

¶Основные заболевания, при которых наблюдается белково-клеточная диссоциация

¶Нозологическая специфичность

Наиболее известным примером белково-клеточной диссоциации является синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия). При этом заболевании в ликворе наблюдается резкое повышение белка (до 1-10 г/л) при практически полном отсутствии клеток (цитоз менее 10/мкл). Этот феномен называют «альбумино-цитологической диссоциацией» и считают патогномоничным для данного синдрома.

При рассеянном склерозе белково-клеточная диссоциация менее выражена, но сочетается с обнаружением олигоклональных полос IgG при электрофорезе ликвора, что является важным диагностическим критерием (критерии Макдональда).

¶Дифференциальная диагностика

Белково-клеточная диссоциация не является специфическим признаком какого-либо одного заболевания, поэтому её интерпретация требует комплексной оценки клинической картины, данных нейровизуализации (МРТ, КТ) и дополнительных лабораторных тестов. Дифференциальную диагностику проводят между:

• Демиелинизирующими заболеваниями (рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит)
• Инфекционными поражениями ЦНС (нейросифилис, туберкулёзный менингит, болезнь Лайма)
• Опухолями ЦНС и метастазами
• Воспалительными полинейропатиями (синдром Гийена-Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия)
• Системными аутоиммунными заболеваниями (саркоидоз, системная красная волчанка)
• Сосудистыми поражениями (инсульт, васкулиты)

¶Клиническое значение и прогноз

Наличие белково-клеточной диссоциации в ликворе может указывать на активный патологический процесс в ЦНС, требующий лечения. При рассеянном склерозе диссоциация коррелирует с активностью заболевания и может быть использована для мониторинга терапии. При синдроме Гийена-Барре высокая концентрация белка в ликворе связана с более тяжёлым течением и необходимостью проведения плазмафереза или внутривенного введения иммуноглобулинов.

В то же время изолированная белково-клеточная диссоциация без других клинических и инструментальных данных не является основанием для постановки диагноза. Она может наблюдаться при доброкачественных состояниях, таких как возрастные изменения ГЭБ, а также при технических погрешностях забора ликвора (например, при травматической пункции).

¶Источники

1. Квинке Г. «О люмбальной пункции и её значении в диагностике заболеваний нервной системы». — Берлин, 1910.
2. Броман Т. «Белково-клеточная диссоциация в ликворе при рассеянном склерозе». — Acta Neurologica Scandinavica, 1935.
3. Макдональд У. И., Компстон А. и др. «Рекомендованные диагностические критерии рассеянного склероза». — Annals of Neurology, 2001.
4. Роит А., Бростофф Дж., Мейл Д. «Иммунология». — М.: Мир, 2000.
5. Шмидт Т. Е., Яхно Н. Н. «Рассеянный склероз: руководство для врачей». — М.: МЕДпресс-информ, 2010.
6. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. «Неврология: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
7. Лихтерман Л. Б. «Люмбальная пункция: техника и интерпретация результатов». — М.: Медицина, 2005.
8. Вейнер Г. Л., Левин Л. А. «Неврология: клинические исследования и диагностика». — СПб.: Бином, 2015.