Билирубин: прямая и непрямая фракции¶
Билирубин — жёлтый пигмент, продукт распада гемоглобина и других гемсодержащих белков, основной компонент желчи. В клинической практике определяют две его фракции: прямой (связанный) билирубин и непрямой (несвязанный) билирубин. Их соотношение в крови позволяет оценить работу печени, желчевыводящих путей и системы кроветворения.
¶Образование и обмен билирубина
Билирубин образуется в основном в селезёнке, печени и костном мозге в результате распада эритроцитов. Стареющие красные кровяные клетки разрушаются ретикулоэндотелиальными клетками, гемоглобин распадается на глобин и гем, а из гема под действием фермента гемоксигеназы синтезируется билирубин. Этот исходный пигмент называют неконъюгированным, или непрямым, билирубином.
Непрямой билирубин липофилен (растворим в жирах), но практически нерастворим в воде, поэтому он токсичен и не может выводиться с мочой. Для транспорта к печени он связывается с альбумином крови. В гепатоцитах (клетках печени) билирубин отсоединяется от альбумина, связывается с внутриклеточным белком и под действием фермента UDP-глюкуронилтрансферазы соединяется с глюкуроновой кислотой. Образуется диглюкуронид билирубина — конъюгированный, или прямой, билирубин. Он растворим в воде, менее токсичен и способен выделяться с желчью и мочой.
Прямой билирубин с желчью поступает в кишечник, где под действием бактериальной флоры превращается в уробилиноген и стеркобилин, придающий калу коричневую окраску. Небольшая часть уробилиногена реабсорбируется в кровь и выводится почками.
¶Фракции билирубина в анализах
В биохимическом анализе крови определяют три показателя:
| Показатель | Норма у взрослых, мкмоль/л |
|---|---|
| Общий билирубин | 8,5–20,5 |
| Прямой (связанный) | 1,5–5,0 |
| Непрямой (несвязанный) | 1,7–17,1 |
Непрямая фракция рассчитывается как разность общего и прямого билирубина. У новорождённых нормы иные: физиологическая желтуха новорождённых связана с тем, что в первые дни жизни активность ферментов печени ещё низка, а распад фетального гемоглобина интенсивен. Уровень общего билирубина у младенцев может достигать 100–250 мкмоль/л и постепенно снижается.
¶Повышение непрямого билирубина
Повышенный непрямой билирубин наблюдается при состояниях, связанных с усиленным распадом эритроцитов (гемолизом) или нарушением связывания билирубина в печени:
- гемолитические анемии (наследственные и приобретённые);
- малярия, сепсис;
- массивные гематомы, инфаркты органов;
- синдром Жильбера — наследственное снижение активности UDP-глюкуронилтрансферазы, одно из самых частых наследственных нарушений обмена билирубина;
- синдром Криглера — Найяра — тяжёлое наследственное заболевание с почти полным отсутствием фермента;
- физиологическая желтуха новорождённых.
При гемолизе печень не успевает конъюгировать избыток билирубина, поэтому в крови растёт именно непрямая фракция. Моча остаётся обычного цвета, кал может становиться более тёмным из-за усиленного образования стеркобилина.
¶Повышение прямого билирубина
Прямой билирубин повышается при нарушении оттока желчи (холестазе) и повреждении печени:
- желчнокаменная болезнь, опухоли поджелудочной железы и желчных протоков;
- гепатиты различной этиологии (вирусные, алкогольные, лекарственные);
- цирроз печени;
- синдром Дабина — Джонсона и синдром Ротора — наследственные нарушения транспорта билирубина в гепатоцитах;
- холецистит, холангит.
При холестазе конъюгированный билирубин не может выделиться в кишечник и возвращается в кровь. Моча при этом приобретает тёмный «пивной» цвет, кал, наоборот, обесцвечивается (ахолия), а кожа и склеры желтеют с зеленоватым оттенком.
¶Желтуха как проявление гипербилирубинемии
Желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек появляется, когда общий билирубин превышает примерно 35–40 мкмоль/л. По преобладающей фракции различают:
- Надпечёночную (гемолитическую) — преобладает непрямой билирубин, кожа приобретает лимонный оттенок.
- Печёночную (паренхиматозную) — смешанное повышение, кожа оранжевая.
- Подпечёночную (механическую) — преобладает прямой билирубин, кожа с зеленоватым оттенком.
¶Клиническое значение
Определение фракций билирубина входит в стандартный биохимический анализ крови и помогает дифференцировать причины желтухи, оценить тяжесть гепатитов и циррозов, контролировать состояние новорождённых с гипербилирубинемией. Изолированное повышение одной из фракций указывает на преобладание гемолиза либо холестаза, что определяет дальнейшую тактику обследования — от исследования гемограммы до ультразвукового исследования органов брюшной полости.
Источники:
- Клинические рекомендации «Желтухи у взрослых» (МЗ РФ)
- Национальное руководство по гематологии
- Справочник по лабораторной диагностике (Л.Д. Астыцова)
- Учебник «Патофизиология» под ред. В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга