Боль в лёгких: причины, диагностика, лечение¶
Боль в лёгких — это субъективное ощущение дискомфорта или боли в грудной клетке, которое пациенты часто интерпретируют как боль именно в лёгочной ткани. Строго говоря, лёгочная паренхима не содержит болевых рецепторов (ноцирецепторов), поэтому истинная «боль в лёгких» невозможна: болевые ощущения возникают при вовлечении структур, их окружающих, — плевры, грудной клетки, диафрагмы, трахеобронхиального дерева, а также органов средостения.
¶Почему лёгкие не болят
Лёгочная ткань снабжена висцеральными рецепторами растяжения, хеморецепторами и механорецепторами, но не ноцирецепторами. Это объясняет, почему обширные поражения лёгких (пневмония, опухоли, туберкулёз) на ранних стадиях часто протекают бессимптомно или проявляются не болью, а кашлем, одышкой, повышением температуры. Болевые сигналы из лёгочной области поступают от:
- плевры — париетальная плевра содержит соматические болевые рецепторы и реагирует на раздражение;
- бронхиального дерева — слизистая трахеи и крупных бронхов иннервируется блуждающим нервом;
- грудной клетки — рёбра, межрёберные мышцы, кости;
- диафрагмы — её центральная часть иннервируется блуждающим нервом, периферическая — диафрагмальным нервом;
- средостения — сердце, крупные сосуды, пищевод.
¶Основные причины
¶Плеврит
Воспаление плевральных листков — одна из самых частых причин боли, которую пациенты связывают с лёгкими. Боль при плеврите колющего характера, усиливается при дыхании, кашле, чихании и перемене положения тела. Сухой (фибринозный) плеврит сопровождается характерным шумом трения плевры, выслушиваемым при аускультации. Выпотный (экссудативный) плеврит на начальных стадиях может быть безболевым, а по мере накопления жидкости боль уменьшается.
Плеврит возникает при пневмонии, туберкулёзе, опухолях плевры и лёгкого, системных заболеваниях соединительной ткани, тромбоэмболии лёгочной артерии.
¶Пневмония
Воспаление лёгочной ткани само по себе болевых рецепторов не содержит, однако при вовлечении плевры (парапневмонический плеврит) появляется боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе. Кашель при пневмонии в первые дни может быть сухим и болезненным, затем становится влажным. Сопутствующие симптомы: лихорадка, озноб, одышка, мокрота с ржавой окраской при пневмококковой инфекции.
¶Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)
Острая закупорка ветви лёгочной артерии тромбом проявляется внезапной болью в грудной клетке, одышкой, тахикардией, часто — кровохарканьем. При массивной ТЭЛА возможен коллапс и внезапная смерть. Факторы риска: длительная иммобилизация, хирургические вмешательства, злокачественные опухоли, тромбофилии, приём оральных контрацептивов.
¶Пневмоторакс
Проникновение воздуха в плевральную полость с последующим сдавлением лёгкого. Первичный спонтанный пневмоторакс чаще возникает у худых мужчин молодого возраста без заболеваний лёгких; вторичный — на фоне ХОБЛ, буллёзной болезни, туберкулёза. Боль острая, колющая, локализована на стороне поражения, сопровождается одышкой. При напряжённом пневмотораксе требуется экстренная помощь.
¶Опухоли лёгкого и средостения
Периферические опухоли лёгкого на ранних стадиях безболезненны. Боль появляется при прорастании в плевру, грудную стенку, рёбра, позвонки. Центральные опухоли вызывают боль при сдавлении нервных сплетений, синдром верхней полой вены, оссифицирующий плеврит. Боль носит постоянный, часто ноющий характер, плохо поддаётся анальгетикам на поздних стадиях.
¶Заболевания грудной клетки и органов, смежных с лёгкими
- Межрёберная невралгия — боль по ходу межреберья, усиливается при пальпации, движениях, дыхании.
- Костохондрит — воспаление хрящевой части рёбер, боль локализована по передней поверхности грудной клетки.
- Опоясывающий лишай — герпетическая инфекция с болью по ходу нерва, кожная сыпь появляется через 2–3 дня после начала боли.
- Перикардит — боль за грудиной, уменьшающаяся при наклоне вперёд.
- Расслоение аорты — внезапная раздирающая боль в грудной клетке с иррадиацией в спину, угрожающее жизни состояние.
¶Диагностика
При жалобах на боль в грудной клетке, интерпретируемую как боль в лёгких, назначают:
- Рентгенографию органов грудной клетки — базовый метод, выявляет пневмонию, выпот, пневмоторакс, опухоли, переломы рёбер.
- Компьютерную томографию лёгких — более чувствительна, позволяет обнаружить мелкие очаги, ТЭЛА (КТ-ангиография), интерстициальные заболевания.
- Электрокардиографию и эхокардиографию — для исключения кардиальной патологии.
- Анализ крови — общий, биохимия, D-димер (скрининг ТЭЛА), онкомаркеры при подозрении на злокачественную опухоль.
- Плевральную пункцию — при наличии выпота для определения его характера (экссудат, транссудат).
- Бронхоскопию — при подозрении на эндобронхиальную патологию, кровохарканье.
¶Когда нужна срочная помощь
Экстренная медицинская помощь требуется при: внезапной резкой боли в грудной клетке с одышкой; боли, сочетающейся с кровохарканьем, лихорадкой выше 39 °C, спутанностью сознания; травме грудной клетки; боли, иррадиирущей в руку, челюсть, спину, сопровождающейся холодным потом и страхом смерти (признаки инфаркта миокарда или расслоения аорты).
¶Лечение
Тактика определяется причиной. При плеврите и пневмонии назначают антибактериальную терапию, анальгетики, при значительном выпоте — плевральную пункцию. При пневмотораксе — торакоцентез или дренирование плевральной полости. При ТЭЛА — антикоагулянты, при массивной эмболии — тромболизис или хирургическая эмболэктомия. Межрёберная невралгия лечится НПВС, витаминами группы В, физиотерапией. Опухоли лёгкого требуют онкологической тактики: хирургия, химиотерапия, лучевая терапия, таргетные препараты.
Источники:
- Клинические рекомендации Минздрава России «Пневмония у взрослых»
- Клинические рекомендации «Тромбоэмболия лёгочной артерии»
- Национальное руководство по пульмонологии, под ред. А. Г. Чучалина
- Внутренние болезни по Харрисону, раздел «Заболевания плевры и лёгких»
- Российские национальные рекомендации по диагностике и лечению боли в грудной клетке