Диабетическая невропатия: симптомы и терапия¶

Диабетическая невропатия — это группа клинических синдромов, характеризующихся поражением периферической и автономной нервной системы, возникающих на фоне сахарного диабета. Является наиболее частым хроническим осложнением диабета: по разным данным, те или иные формы невропатии диагностируются у 30–50 % пациентов с длительностью заболевания более 10 лет. Патогенетически состояние связано с хронической гипергликемией, приводящей к метаболическим нарушениям в нервной ткани, микроангиопатии сосудов, питающих нервы (vasa nervorum), и оксидативному стрессу.

¶Классификация и формы

В клинической практике наиболее распространена классификация по преимущественному типу поражения нервных волокон.

¶Дистальная симметричная полиневропатия

Наиболее частая форма (до 75 % всех случаев). Поражает длинные нервные волокна нижних конечностей, затем распространяется на руки (симптом «перчаток и носков»). Характерно симметричное снижение всех видов чувствительности.

¶Автономная (вегетативная) невропатия

Поражение вегетативной нервной системы, регулирующей работу внутренних органов. Проявляется нарушениями сердечного ритма, ортостатической гипотензией, гастропарезом (замедленным опорожнением желудка), диабетической энтеропатией (диареей или запорами), эректильной дисфункцией и нейрогенным мочевым пузырём.

¶Проксимальная невропатия (амиотрофия)

Редкая форма, поражающая проксимальные отделы нижних конечностей (бёдра, ягодицы). Сопровождается выраженной мышечной слабостью и атрофией, чаще встречается у пожилых пациентов с диабетом 2-го типа.

¶Фокальные и мультифокальные невропатии

Включают мононевропатии (поражение отдельных нервов — чаще черепных, например глазодвигательного) и туннельные синдромы (например, синдром запястного канала), которые у пациентов с диабетом возникают значительно чаще, чем в общей популяции.

¶Симптомы

Клиническая картина зависит от формы поражения, однако для дистальной полиневропатии типичен комплекс сенсорных, моторных и вегетативных нарушений.

Сенсорные симптомы (преобладают на ранних стадиях):

• парестезии: жжение, покалывание, ощущение «ползания мурашек»;
• боли: ноющие, стреляющие, жгучие, усиливающиеся в покое и ночью;
• снижение болевой, тактильной и температурной чувствительности;
• нарушение чувства положения стопы в пространстве (сенситивная атаксия).

Моторные симптомы развиваются на поздних стадиях: слабость мышц стоп, деформация пальцев (молоткообразная деформация), снижение сухожильных рефлексов.

Вегетативные нарушения при автономной форме включают сухость кожи, нарушение потоотделения, трофические изменения (истончение кожи, выпадение волос на голенях).

Особую опасность представляет диабетическая стопа — комплекс анатомо-функциональных изменений, при котором снижение чувствительности приводит к частым микротравмам, их инфицированию и образованию язвенных дефектов, что в тяжёлых случаях заканчивается ампутацией конечности.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, неврологического осмотра и инструментальных методов. Ключевые исследования:

• неврологический осмотр: проверка тактильной (монофиламент 10 г), вибрационной (камертон 128 Гц), температурной и болевой чувствительности, оценка рефлексов;
• электронейромиография — «золотой стандарт»: позволяет оценить скорость проведения импульса по нерву и степень аксонального повреждения;
• количественное сенсорное тестирование — пороги болевой и вибрационной чувствительности.

Скрининг на невропатию рекомендуется проводить всем пациентам с диабетом 2-го типа ежегодно, с диабетом 1-го типа — через 5 лет после дебюта заболевания.

¶Терапия

Лечение диабетической невропатии комплексное и направлено на замедление прогрессирования поражения, купирование болевого синдрома и профилактику осложнений.

¶Патогенетическая терапия

Основой является достижение стойкой компенсации углеводного обмена: целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) — менее 7,0 %. Контроль гликемии замедляет развитие невропатии, однако не всегда приводит к регрессу уже имеющихся симптомов. Дополнительно применяются препараты альфа-липоевой кислоты (тиоктовая кислота) в дозе 600 мг/сутки курсами и витамины группы B (бенфотиамин, цианокобаламин), улучшающие метаболизм нервной ткани.

¶Симптоматическое лечение боли

Для купирования нейропатической боли препаратами первой линии являются антидепрессанты (дулоксетин, амитриптилин) и антиконвульсанты (габапентин, прегабалин). При неэффективности возможно применение опиоидных анальгетиков (трамадол) и местных средств (пластыри с лидокаином, капсаицин). Нестероидные противовоспалительные препараты при нейропатической боли малоэффективны.

¶Профилактика и уход

Пациентам с дистальной полиневропатией показан ежедневный осмотр стоп, ношение ортопедической обуви, регулярная гигиена и увлажнение кожи. При выраженной деформации стопы необходима консультация подиатра. Лечение автономных нарушений включает коррекцию ортостатической гипотензии (компрессионный трикотаж, флудрокортизон), прокинетики при гастропарезе (метоклопрамид, домперидон) и симптоматическую терапию других проявлений.

¶Прогноз

Диабетическая невропатия — хроническое прогрессирующее заболевание. При ранней диагностике и стойкой компенсации диабета возможно замедление прогрессирования и частичный регресс симптомов. Основным прогностическим фактором является предотвращение развития синдрома диабетической стопы, который при отсутствии должного ухода в 50–70 % случаев приводит к ампутации нижней конечности.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Сахарный диабет: диабетическая невропатия» (Российская ассоциация эндокринологов).
• Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению диабетической полиневропатии.
• ВОЗ, информационный бюллетень о сахарном диабете и его осложнениях.