Диабетический кетоацидоз: причины и лечение¶

Диабетический кетоацидоз (ДКА) — острое, угрожающее жизни осложнение сахарного диабета, развивающееся вследствие абсолютного или выраженного относительного дефицита инсулина. Характеризуется триадой признаков: гипергликемией (высоким уровнем глюкозы крови), гиперкетонемией (накоплением кетоновых тел) и метаболическим ацидозом (сдвигом кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону). Наиболее часто встречается при сахарном диабете 1 типа, однако может возникать и при диабете 2 типа в условиях тяжёлого стресса, инфекции или травмы. ДКА относится к неотложным состояниям и требует немедленной медицинской помощи.

¶Этиология и пусковые факторы

В основе патогенеза лежит недостаток инсулина в сочетании с избытком контринсулярных гормонов — глюкагона, кортизола, адреналина и гормона роста. Без инсулина глюкоза не может проникнуть в клетки, которые начинают испытывать энергетический голод. Организм переключается на альтернативный путь получения энергии — расщепление жиров (липолиз), конечными продуктами которого становятся кетоновые тела: ацетоацетат, бета-оксимасляная кислота и ацетон. Их накопление вызывает закисление внутренней среды.

Наиболее частые провоцирующие факторы:

• инфекционные заболевания (пневмония, инфекции мочевыводящих путей, сепсис);
• пропуск или недостаточная доза инсулина, неисправность инсулиновой помпы;
• острые состояния — инфаркт миокарда, инсульт, панкреатит, травмы, ожоги;
• хирургические вмешательства и наркоз;
• приём некоторых лекарств (глюкокортикоиды, тиазидные диуретики, симпатомиметики);
• беременность, особенно при недиагностированном диабете;
• грубые нарушения диеты, злоупотребление алкоголем.

¶Клиническая картина

Развитие ДКА обычно занимает от нескольких часов до нескольких суток. Ранние симптомы неспецифичны: выраженная жажда, частое мочеиспускание, слабость, тошнота. По мере нарастания ацидоза появляются характерные признаки:

• тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения;
• боли в животе, иногда имитирующие «острый живот»;
• запах ацетона изо рта;
• глубокое шумное дыхание Куссмауля — компенсаторная гипервентиляция;
• сухость кожи и слизистых, снижение тургора тканей;
• тахикардия, снижение артериального давления вплоть до коллапса;
• нарушения сознания — от оглушённости до сопора и диабетической комы.

У детей ДКА нередко становится первым проявлением ранее не выявленного диабета 1 типа.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и лабораторных данных. Ключевые критерии:

Дополнительно оценивают уровень электролитов (особенно калия), креатинина, осмолярность плазмы. Дифференциальную диагностику проводят с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием, лактатацидозом, алкогольным кетоацидозом и отравлениями.

¶Лечение

Терапия ДКА проводится только в стационаре, часто в отделении интенсивной терапии, и включает несколько параллельных направлений.

Регидратация. Дефицит жидкости может достигать 5–7 литров. Вначале вводят изотонический раствор натрия хлорида, затем, по мере снижения гликемии, переходят на растворы с меньшей концентрацией натрия.

Инсулинотерапия. Применяют внутривенное введение инсулина короткого действия в малых дозах (обычно 0,1 ЕД/кг в час) с постоянным контролем глюкозы. Целевая скорость снижения гликемии — не более 3–4 ммоль/л в час во избежание резкого падения и отёка мозга.

Коррекция электролитных нарушений. Несмотря на возможный исходно нормальный или повышенный уровень калия в крови, его внутриклеточные запасы истощены. После начала инсулинотерапии калий быстро перемещается в клетки, что требует его активного возмещения под лабораторным контролем.

Устранение ацидоза. При тяжёлом ацидозе (pH ниже 6,9) может потребоваться введение гидрокарбоната натрия, однако рутинное его применение не рекомендуется из-за риска осложнений.

Лечение провоцирующего фактора. Одновременно проводят терапию инфекции, коррекцию сопутствующих состояний.

¶Осложнения

Наиболее опасные осложнения — отёк головного мозга (особенно у детей), гипокалиемия и нарушения сердечного ритма, тромбозы, отёк лёгких, острая почечная недостаточность. Летальность при своевременно начатом лечении в развитых странах составляет менее 1 %, однако при тяжёлом течении и позднем обращении она возрастает.

¶Профилактика

Основу профилактики составляют обучение пациентов (школы диабета), самоконтроль гликемии и кетонов, своевременная коррекция доз инсулина в дни болезни, соблюдение правил «больного дня»: не отменять инсулин даже при отсутствии аппетита, пить достаточно жидкости, чаще измерять сахар. Важную роль играет раннее выявление сахарного диабета, особенно у детей.

¶Историческая справка

Кетоновые тела в моче при диабете описал ещё в XIX веке, а связь ацидоза с комой установил в 1886 году немецкий врач Юлиус Дрезшфельд. До открытия инсулина в 1921 году диабетическая кома была практически всегда смертельной. Внедрение инсулинотерапии радикально изменило прогноз, превратив ДКА из фатального состояния в курабельное.

¶Источники

• Клинические рекомендации по сахарному диабету 1 типа у взрослых.
• Руководство по эндокринологии под редакцией И. И. Дедова.
• Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом.
• Международные рекомендации по ведению диабетического кетоацидоза.