Диализ в медицине¶

Диализ — это медицинская процедура, при которой кровь пациента очищается от токсичных продуктов обмена веществ и избыточной жидкости с помощью специального аппарата, замещая функцию почек при их тяжёлой недостаточности. Метод относится к заместительной терапии и применяется у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек, острым повреждением почек, а также при отравлениях некоторыми ядами, способными связываться с диализатом.

¶Принцип работы

Почки здорового человека ежесуточно фильтруют около 180 литров крови, выводя из организма мочевину, креатинин, избыток калия, натрия и воды. При тяжёлой почечной недостаточности эти вещества накапливаются, что приводит к уремии, отёкам, повышению артериального давления и нарушению работы сердца.

В основе диализа лежит принцип диффузии: через полупроницаемую мембрану токсичные вещества переходят из крови в специальную жидкость — диализат, концентрация в которой подобрана так, чтобы шёл именно выток вредных метаболитов, а не полное обезвоживание. Дополнительно применяется ультрафильтрация — перенос воды под действием давления, что позволяет контролировать объём циркулирующей жидкости.

¶Основные виды

¶Гемодиализ

Наиболее распространённый метод. Кровь пациента через катетер или фистулу поступает в аппарат «искусственная почка», где проходит через систему полупроницаемых мембран, омываемых диализатом. Сеанс длится 3–5 часов, проводится 2–3 раза в неделю, как правило, в стационарных условиях или в дневном стационаре. Для доступа к кровотоку чаще всего формируют артериовенозную фистулу — соединение артерии и вены на предплечье, которое обеспечивает высокий кровоток и длительное использование. Альтернатива — синтетический сосудистый протез или временный центральный венозный катетер.

¶Перитонеальный диализ

Использует собственную брюшину пациента — мембрану, выстилающую брюшную полость, — в качестве естественной полупроницаемой мембраны. В брюшную полость через имплантированный катетер вводят диализат, который удерживается там несколько часов, после чего сливается и заменяется свежим. Метод позволяет проводить процедуру в домашних условиях, не требует постоянного доступа к кровотоку и не создаёт нагрузки на сердце, однако требует от пациента дисциплины и соблюдения правил асептики.

¶Гемодиафильтрация и гемоперфузия

Гемодиафильтрация сочетает диффузию и конвективный перенос, что улучшает выведение среднемолекулярных токсинов. Гемоперфузия применяется при острых отравлениях: кровь пропускают через сорбент, поглощающий конкретный яд (барбитураты, сердечные гликозиды, некоторые пестициды).

¶Показания и противопоказания

Основные показания — терминальная стадия хронической болезни почек с клиренсом креатинина ниже 10–15 мл/мин, острое повреждение почек с тяжёлой интоксикацией, отёк лёгких, не поддающийся медикаментозной терапии, гиперкалияция с угрозой нарушения ритма сердца.

Абсолютных противопоказаний у диализа немного. Относительными считаются необратимые тяжёлые сопутствующие заболевания (онкология в терминальной стадии, тяжёлые деменции), а также отказ пациента от процедуры. При гемодиализе ограничениями могут служить нестабильная гемодинамика и тяжёлые нарушения свёртывания крови.

¶Осложнения

При гемодиализе возможны гипотония, судороги, спазмы мышц, тошнота, головная боль, а также инфекционные осложнения в месте доступа (фистулы, катетеры). Долгосрочные последствия включают вторичный гиперпаратиреоз, анемию, нарушение минерального обмена, сердечно-сосудистые заболевания. При перитонеальном диализе главный риск — перитонит, воспаление брюшины, обычно вызванное бактериальной флорой.

¶Диализ в России

В Российской Федерации диализная помощь оказывается в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Сеть диализных центров развивается с 2000-х годов, включая как государственные структуры, так и частные клиники. Пациенты обеспечиваются расходными материалами и диализатом, процедуры проводятся в дневных стационарах, что позволяет многим людям продолжать трудовую деятельность. Крупнейшие производители диализных аппаратов и диализатов на российском рынке — Fresenius Medical Care, Baxter, а также отечественные предприятия, работающие над импортозамещением в этой области.

¶Альтернативы и перспективы

Единственным методом, полностью восстанавливающим функцию почек, остаётся трансплантация, однако дефицит донорских органов вынуждает большинство пациентов годами оставаться на диализе. Исследуются биоинженерные искусственные почки, носимые диализные устройства и улучшение перитонеальных катетеров, однако ни один из этих подходов пока не заменил стандартные методы в клинической практике.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (Союз нефрологов России)
• Барсуков В. А. и соавт. «Нефрология и диализ»
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации по заместительной почечной терапии
• Материалы Российского общества нефрологов