Эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца¶
Эндокардит — это воспалительное заболевание внутренней оболочки сердца (эндокарда), которое чаще всего поражает клапанный аппарат, приводя к формированию наростов (вегетаций) из тромботических масс и бактериальных колоний. По данным кардиологических исследований, заболеваемость инфекционным эндокардитом в России составляет примерно 10–20 случаев на 100 000 населения в год, с тенденцией к росту в последние десятилетия. Без лечения заболевание приводит к тяжёлым осложнениям — сердечной недостаточности, эмболиям, сепсису — и имеет высокую летальность.
¶Классификация
По этиологии различают:
- Инфекционный (бактериальный) эндокардит — наиболее частая форма, вызванная бактериями (чаще стафилококками, стрептококками, энтерококками).
- Ревматический эндокардит — проявление ревматизма, аутоиммунного заболевания, связанного с предшествующей стрептококковой инфекцией; в настоящее время в развитых странах встречается редко.
- Небактериальный (тромбоэндокардит) — связан с образованием тромбов на клапанах у тяжёлобольных пациентов.
- Неинфекционный гранулематозный эндокардит — редкая форма, ассоциированная с системными заболеваниями.
По течению выделяют острый (развивается за дни–недели, с высокой температурой и быстрым разрушением клапана) и подострый (протекает волнообразно, с умеренной лихорадкой и постепенным прогрессированием). Также различают первичный эндокардит (у ранее здоровых людей) и вторичный (на фоне уже изменённых клапанов или врождённых пороков сердца).
¶Причины и факторы риска
Возбудителями инфекционного эндокардита чаще всего являются золотистый стафилококк, viridans-стрептококки, энтерококки, а также грамотрицательные бактерии и грибы рода Candida. Инфекция попадает в кровь при стоматологических процедурах, хирургических вмешательствах, внутривенном введении наркотиков, а также при хронических очагах инфекции (пиелонефрит, остеомиелит).
Ключевые факторы риска:
- Врождённые пороки сердца (особенно дефекты перегородок, коарктация аорты).
- Приобретённые пороки и дегенеративные изменения клапанов.
- Протезированные клапаны (эндокардит протезов — тяжёлая форма).
- Внутривенное употребление наркотиков.
- Иммунодефицитные состояния.
- Пожилой возраст.
- Ревматизм в анамнезе.
¶Патогенез
При попадании бактерий в кровоток они прикрепляются к повреждённому эндокарду — участкам, где уже есть микротравмы или фибринозные отложения. На этих участках формируется тромб, в котором размножаются микроорганизмы, образуя вегетации. Эти наросты хрупки и легко отрываются, становясь источником эмболий — закупорки сосудов оторвавшимися фрагментами. Одновременно иммунный ответ приводит к отложению иммунных комплексов в почках, суставах, коже.
¶Клиническая картина
Симптомы вариабельны. Для острого течения характерны высокая лихорадка, озноб, тахикардия, быстрое развитие шока. Подострый эндокардит проявляется умеренной температурой, слабостью, потливостью, похуданием, болью в суставах. Специфические признаки включают:
- Новые или изменившиеся шумы в сердце.
- Точечные кровоизлияния на коже и слизистых (симптомы Джейнуэя, Ослера).
- Сplen-узелки на пальцах и подушечках пальцев.
- Кровоизлияния под ногти (линии Джейнуэя).
- Спленомегалия.
¶Диагностика
Основа диагностики — эхокардиография (трансторакальная или чреспищеводная), которая выявляет вегетации на клапанах, их размеры, наличие абсцессов и нарушения гемодинамики. Обязательны повторные посевы крови (не менее трёх образцов с интервалом) для идентификации возбудителя. Дополнительно применяют электрокардиографию, КТ и МРТ сердца, лабораторные маркеры воспаления (СРБ, прокальцитонин, ревматоидный фактор).
¶Лечение
Основа терапии инфекционного эндокардита — длительная (обычно 4–6 недель) внутривенная антибактериальная терапия под контролем посевов крови. При неэффективности антибиотиков, развитии осложнений (сердечная недостаточность, рецидивирующие эмболии, абсцесс) показано хирургическое лечение: пластика или протезирование поражённого клапана, дренирование абсцессов. Ревматический эндокардит требует терапии основного заболевания (антибиотики для эрадикации стрептококка, противовоспалительные средства, профилактика рецидивов ревматизма).
¶Осложнения
К основным осложнениям относятся:
- Разрушение клапана с развитием острой или хронической сердечной недостаточности.
- Эмболии в сосуды мозга (инсульт), селезёнки, конечностей, почек.
- Сепсис.
- Абсцессы миокарда.
- Гломерулонефрит с развитием почечной недостаточности.
¶Профилактика
Первичная профилактика включает санацию очагов инфекции, гигиену полости рта, соблюдение правил асептики при внутривенных манипуляциях. Пациентам с пороками сердца или протезированными клапанами рекомендована профилактическая антибиотикотерапия перед стоматологическими и хирургическими процедурами. Важно своевременное лечение любых бактериальных инфекций.
¶Прогноз
Прогноз зависит от возбудителя, состояния клапанного аппарата, своевременности лечения. При адекватной антибактериальной терапии выживаемость составляет 85–95 %, при задержке лечения и развитии осложнений летальность возрастает до 20–30 % и выше. Ревматический эндокардит без профилактики приводит к необратимому поражению клапанов и формированию приобретённых пороков сердца.
Источники: Национальные клинические рекомендации «Инфекционный эндокардит» (Москва, Российское кардиологическое общество); учебник «Болезни сердца» под ред. Р. Г. Оганова; ВОЗ, материалы по профилактике ревматической лихорадки и эндокардита.