Эплеренон — кардиологический препарат¶
Эплеренон — лекарственный препарат, селективный антагонист минералокортикоидных рецепторов, применяемый для лечения сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Относится к фармакологической группе калийсберегающих диуретиков и антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Торговые названия — «Инспра» (Inspra), «Эплеренон». Препарат разработан компанией Pfizer на основе спиронолактона с целью уменьшения антиандрогенных побочных эффектов.
¶Фармакологическое действие
Эплеренон конкурентно связывается с минералокортикоидными рецепторами в почках, сердце, сосудистой стенке и головном мозге, блокируя действие альдостерона — основного минералокортикоидного гормона надпочечников. В отличие от спиронолактона, эплеренон обладает высокой селективностью и практически не взаимодействует с прогестероновыми и андрогенными рецепторами, что объясняет более благоприятный профиль побочных эффектов.
Блокада минералокортикоидных рецепторов приводит к:
- снижению задержки натрия и воды, уменьшению объёма циркулирующей крови;
- снижению артериального давления;
- уменьшению фиброза и ремоделирования миокарда;
- улучшению эндотелиальной функции сосудов;
- снижению выделения калия почками (в отличие от петлевых диуретиков).
После приёма внутрь эплеренон быстро и почти полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность составляет около 69 %. Максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 1,5 часа. Приём пищи снижает всасывание (Cmax уменьшается примерно на 37 %), поэтому препарат рекомендуется принимать в одно и то же время суток независимо от еды. Период полувыведения — около 3–5 часов. Метаболизм происходит в печени с участием изофермента CYP3A4; эплеренон является субстратом и ингибитором P-гликопротеина. Выводится преимущественно с калом, частично — почками.
¶Показания к применению
Согласно инструкции по медицинскому применению, основными показаниями являются:
- Хроническая сердечная недостаточность II–IV функционального класса по NYHA с фракцией выброса левого желудка ≤ 40 % и клиническими проявлениями сердечной недостаточности после перенесённого инфаркта миокарда — для снижения риска смертности и госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.
- Артериальная гипертензия — в качестве монотерапии или в составе комбинированного лечения у взрослых пациентов.
В ряде стран эплеренон дополнительно применяется при диабетической нефропатии с протеинурией.
¶Дозирование
При сердечной недостаточности терапия начинается с дозы 25 мг один раз в сутки. Через 4 недели доза может быть увеличена до 50 мг в сутки при хорошей переносимости и уровне калия в плазме ниже 5,0 ммоль/л. При артериальной гипертензии стандартная доза составляет 50 мг один раз в сутки, при необходимости может быть увеличена до максимальной суточной дозы 50 мг (по 25 мг дважды в сутки).
У пациентов с нарушением функции печени средней степени тяжести (Child-Pugh класс B) начальная доза снижается до 25 мг через день. При клиренсе креатинина 30–49 мл/мин начальная доза также составляет 25 мг через день. Препарат противопоказан при тяжёлых нарушениях функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), при уровне калия в плазме более 5,0 ммоль/л, при одновременном приёме сильных ингибиторов CYP3A4 (кетоконазол, итраконазол, кларитромицин), при диабетической нефропатии с уровнем альбуминурии более 300 мг/сут, при беременности и лактации.
¶Побочные эффекты
Наиболее значимым риском является гиперкалиемия — повышение уровня калия в крови, что требует регулярного лабораторного контроля. Частота гиперкалиемии выше у пациентов с почечной недостаточностью, сахарным диабетом и у пожилых.
Также возможны: головокружение, головная боль, артериальная гипотензия, нарушения электролитного баланса, повышение креатинина сыворотки, диарея, кашель, утомляемость.
В отличие от спиронолактона, эплеренон существенно реже вызывает гинекомастию, масталгию и нарушения эрекции, поскольку практически не влияет на андрогенные и прогестероновые рецепторы.
¶Клинические исследования
Эффективность препарата подтверждена рядом крупных рандомизированных исследований:
- RALES (1999) — исследование с участием спиронолактона, показавшее снижение смертности при сердечной недостаточности на фоне блокады минералокортикоидных рецепторов;
- EPHESUS (2003) — первое крупное исследование эплеренона, продемонстрировавшее снижение общей смертности на 15 % и смертности от сердечно-сосудистых причин на 13 % у пациентов после инфаркта миокарда с дисфункцией левого желудка;
- EMPHASIS-HF (2011) — показал снижение риска смерти от сердечно-сосудистых причин и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности у пациентов с умеренными её проявлениями;
- TOPCAT (2014) — исследование при сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса, результаты которого оказались неоднозначными в разных регионах.
¶Особые указания
Эплеренон не применяется для лечения острой сердечной недостаточности. Не рекомендуется одновременное назначение с калийсберегающими диуретиками и калийсодержащими добавками без тщательного контроля уровня калия. У пациентов с сахарным диабетом необходимо контролировать уровень глюкозы, поскольку эплеренон может усиливать действие гипогликемических средств.
¶История
Эплеренон был одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2002 году для лечения артериальной гипертензии и в 2003 году — для снижения смертности у пациентов после инфаркта миокарда. В России препарат зарегистрирован под торговым названием «Инспра» и включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).
Источники: инструкция по медицинскому применению препарата «Инспра»; Pitt B. et al. EPHESUS trial, NEJM, 2003; Zannad F. et al. EMPHASIS-HF trial, NEJM, 2011; Packer M. et al. TOPCAT trial, NEJM, 2014; Государственный реестр лекарственных средств РФ.