Феохромоцитома: определение, симптомы, диагностика¶

Феохромоцитома — это опухоль хромаффинных клеток надпочечников (в редких случаях — вне надпочечников), секретирующая избыточное количество катехоламинов — адреналина, норадреналина и дофамина. Катехоламины выбрасываются в кровь периодически или постоянно, что вызывает стойкую или пароксизмальную артериальную гипертензию, тахикардию и другие симптомы. По данным различных исследований, частота заболевания составляет около 2–8 случаев на миллион населения в год; опухоль обнаруживается примерно у 0,1–0,6 % пациентов с артериальной гипертензией. Пик диагностики приходится на возраст 30–50 лет, хотя феохромоцитома может выявляться в любом возрасте, включая детский.

¶Классификация

Около 80–85 % феохромоцитом расположены в мозговом веществе надпочечника, односторонне; двусторонние опухоли надпочечников встречаются примерно в 10 % случаев. Оставшиеся 15–20 % — это экстрадренальные параганглиомы, чаще всего в области органа Зуиккера (мочевой пузырь), вдоль брюшной аорты, в грудной полости, в области головы и шеи.

По гистологическим критериям ВОЗ различают:

• Феохромоцитому — опухоль мозгового вещества надпочечника.
• Параганглиому — аналогичную опухоль вне надпочечников.

Признаки злокачественности (метастазирование в кости, лимфоузлы, печень, лёгкие) выявляются примерно у 10–15 % пациентов. Размер опухоли более 5 см и высокая пролиферативная активность (индекс Ki-67 выше 3–5 %) повышают риск злокачественного течения.

¶Причины и генетика

Примерно в 30–40 % случаев феохромоцитома носит наследственный характер. Описаны следующие генетические синдромы, ассоциированные с заболеванием:

Семейные формы, как правило, множественные и могут быть двусторонними.

¶Клинические проявления

Классическая триада симптомов — головная боль, сердцебиение и потливость — встречается примерно у половины пациентов. Другие проявления включают:

• Артериальную гипертензию (стойкую или пароксизмальную), гипертонические кризы;
• Тахикардию, ощущение сердцебиения, аритмии;
• Головную боль (часто пульсирующую, интенсивную);
• Повышенную потливость, бледность кожных покровов;
• Тревогу, чувство страха, панические атаки;
• Тошноту, рвоту, боль в животе, запоры;
• Повышение температуры тела;
• Похудание без видимых причин;
• Парестезии, онемение конечностей;
• Симптомы со стороны мочевого пузыря (параганглиома мочевого пузыря — боль и гематурия при мочеиспускании).

Пароксизмальный тип течения характеризуется внезапными кризами с резким повышением давления до 200–300 мм рт. ст., которые могут провоцироваться физической нагрузкой, стрессом, пальпацией опухоли, приёмом определённых лекарств (некоторые антидепрессанты, адреномиметики), употреблением алкоголя, острой пищи.

¶Диагностика

Основные методы лабораторной верификации:

1. Свободные метанефрины и катехоламины в плазме крови — наиболее чувствительный тест (чувствительность более 95 %). Кровь берут в положении лёжа после 20-минутного отдыха.
2. Суточная моча на метанефрины и катехоламины (или фракцию свободных метанефринов в моче за 24 часа).
3. Дополнительно: дофамин, гомованилиновая кислота, хромогранин А.

При подтверждении биохимического диагноза выполняется локализация опухоли:

• Компьютерная томография брюшной полости и грудной клетки с контрастированием — метод выбора.
• Магнитно-резонансная томография — предпочтительна у детей, беременных, при подозрении на параганглиому.
• Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином (MIBG) — для выявления метастазов и множественных опухолей.
• ПЭТ-КТ с 68Ga-дотататом — современный метод, особенно при SDHB-ассоциированных опухолях.

¶Лечение

Основной метод лечения — хирургическая резекция опухоли. Перед операцией обязательно проводится подготовка:

• Альфа-адреноблокаторы (доксазозин, феноксибензамин) — начинают за 7–14 дней до операции для нормализации давления и восстановления объёма циркулирующей крови.
• Бета-адреноблокаторы добавляют только после достижения альфа-блокады во избежание гипертонического криза.
• Обильное питьё и солевая нагрузка для коррекции гиповолемии.

Во время операции хирург и анестезиолог контролируют гемодинамику; возможен криз при манипуляции с опухолью, купируемый внутривенным введением нитропруссида натрия, фентоламина, уладипина.

При злокачественных и неоперабельных формах применяются:

• Химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, дакарбазин — схема CVD);
• Радионуклидная терапия 131I-MIBG;
• Таргетная терапия (тозотаниб, сунитиниб);
• Локальная абляция (криодеструкция, радиочастотная абляция) метастазов.

¶Прогноз

При доброкачественных одиночных феохромоцитомах после успешной операции пятилетняя выживаемость превышает 95 %. При злокачественных формах прогноз существенно хуже и зависит от локализации и количества метастазов; медиана выживаемости при генерализованном процессе — около 3–5 лет. Пациенты после операции нуждаются в пожизненном наблюдении эндокринолога с контролем уровня метанефринов, так как рецидивы встречаются примерно в 6–17 % случаев, чаще при семейных формах.

¶Интересные факты

Феохромоцитому иногда называют «опухолью-скрытницей» из-за маскировки под различные заболевания — панические атаки, тиреотоксикоз, гипогликемию, психические расстройства. Средняя длительность пути пациента от первых симптомов до постановки диагноза в различных странах составляет от 3 до 5 лет. Впервые опухоль была описана в 1886 году немецким хирургом Феликсом Франком, а термин «феохромоцитома» предложен в 1922 году патологом Фридрихом Пиклом (название происходит от греч. «феос» — тёмный, из-за характерного окрашивания хромаффинных клеток при обработке солями хрома).

Источники:

• Клинические рекомендации «Феохромоцитома и параганглиома» (Минздрав России)
• WHO Classification of Tumours: Endocrine and Neuroendocrine Tumours (5th ed., 2022)
• Lenders J.W. et al. Phaeochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline // JCEM, 2014
• Аметов А. С. Эндокринология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022
• Pacak K. Phaeochromocytoma: a catecholamine minefield // Clinical Endocrinology, 2011