Гемоперитонеум¶

Гемоперитонеум — это патологическое состояние, характеризующееся скоплением крови в брюшной полости, возникающее вследствие повреждения сосудов, органов брюшной полости или забрюшинного пространства. Является острым хирургическим синдромом, требующим экстренной диагностики и неотложного лечения, так как может приводить к геморрагическому шоку и летальному исходу. В Международной классификации болезней (МКБ-10) кодируется в рубрике K66.1 (Гемоперитонеум).

¶Этиология и патогенез

¶Причины возникновения

Гемоперитонеум развивается в результате травматических или нетравматических (спонтанных) повреждений. Основные причины включают:

• Травмы живота: закрытые (ушибы, сдавления, падения с высоты) и открытые (ножевые, огнестрельные ранения) повреждения. Наиболее часто поражаются паренхиматозные органы (печень, селезёнка, поджелудочная железа) и крупные сосуды (аорта, нижняя полая вена, брыжеечные артерии).
• Разрывы аневризм: аневризма брюшного отдела аорты или её висцеральных ветвей (например, селезёночной артерии) может разорваться спонтанно, особенно у пациентов с артериальной гипертензией и атеросклерозом.
• Гинекологические причины: разрыв кисты яичника (особенно геморрагической), апоплексия яичника, внематочная беременность с разрывом маточной трубы, травма матки при медицинских манипуляциях.
• Ятрогенные повреждения: осложнения после лапароскопических операций, пункций органов брюшной полости, биопсии печени, установки дренажей.
• Заболевания органов: разрыв опухолей (гепатоцеллюлярная карцинома, ангиосаркома печени), разрыв селезёнки при инфекционном мононуклеозе, малярии, лейкозах; перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с кровотечением.
• Нарушения свёртываемости крови: гемофилия, болезнь Виллебранда, передозировка антикоагулянтов (варфарин, гепарин) или антиагрегантов (аспирин, клопидогрел).

¶Патогенез

Кровь, излившаяся в брюшную полость, раздражает брюшину (перитонеальный листок), вызывая асептическое воспаление и спазм мышц передней брюшной стенки. При массивном кровотечении (более 500–1000 мл) развивается гиповолемия, снижение артериального давления, тахикардия, централизация кровообращения. Скопление крови в отлогих местах брюшной полости (малый таз, поддиафрагмальные пространства) может сдавливать органы, нарушая их функцию. В дальнейшем возможна инфицирование гематомы с развитием перитонита.

¶Классификация

Гемоперитонеум классифицируют по нескольким признакам:

¶По происхождению

• Травматический: вследствие механического повреждения.
• Спонтанный: без внешнего воздействия, на фоне заболеваний или патологических состояний.
• Ятрогенный: как осложнение медицинских вмешательств.

¶По объёму кровопотери

• Малый: до 500 мл (обычно не вызывает гемодинамических нарушений).
• Средний: 500–1000 мл (умеренная тахикардия, снижение давления).
• Большой: 1000–1500 мл (выраженный геморрагический шок).
• Массивный: более 1500 мл (критическое состояние, угроза жизни).

¶По характеру кровотечения

• Артериальное: ярко-алая кровь, пульсирующая струя, быстрое нарастание симптомов.
• Венозное: тёмная кровь, менее интенсивное, но может быть длительным.
• Смешанное: при повреждении паренхиматозных органов.

¶Клиническая картина

Симптомы гемоперитонеума зависят от объёма и скорости кровопотери, а также от причины. Выделяют два основных синдрома:

• Геморрагический шок: бледность кожи, холодный пот, тахикардия (пульс > 100 уд/мин), снижение артериального давления (систолическое < 90 мм рт. ст.), одышка, слабость, головокружение, потеря сознания.
• Перитонеальный синдром: боль в животе (разлитая или локализованная в месте повреждения), напряжение мышц передней брюшной стенки («доскообразный живот»), положительный симптом Щёткина-Блюмберга (усиление боли при резком отнятии руки после надавливания), вздутие живота, притупление перкуторного звука в отлогих местах (симптом «подвижной тупости»).

При малых объёмах кровопотери симптомы могут быть стёртыми — лишь лёгкая болезненность и незначительная тахикардия. При внематочной беременности у женщин часто отмечается задержка менструации, боли внизу живота, иррадиирующие в плечо (симптом «френикус»).

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных анамнеза и инструментальных методов. Основные этапы:

¶Физикальное обследование

• Осмотр: оценка цвета кожи, пульса, давления, наличие признаков травмы.
• Пальпация: болезненность, мышечное напряжение, симптом Щёткина-Блюмберга.
• Перкуссия: притупление в отлогих местах (симптом «подвижной тупости» — при повороте пациента тупость смещается).
• Ректальное и вагинальное исследование: может выявить нависание сводов, болезненность.

¶Лабораторные методы

• Общий анализ крови: снижение гемоглобина, гематокрита, эритроцитов (анемия), лейкоцитоз.
• Коагулограмма: оценка свёртывающей системы (при подозрении на коагулопатию).
• Биохимия: уровень билирубина, амилазы (при повреждении поджелудочной железы).

¶Инструментальные методы

• УЗИ брюшной полости: быстрый и неинвазивный метод, выявляет свободную жидкость (кровь) в брюшной полости, особенно в малом тазу, поддиафрагмальных пространствах. Чувствительность достигает 90–95 %.
• Компьютерная томография (КТ): «золотой стандарт» при стабильном состоянии пациента. Позволяет точно определить источник кровотечения, объём гематомы, повреждения органов.
• Лапароцентез: пункция брюшной полости с введением катетера (при неясном диагнозе). Получение крови подтверждает гемоперитонеум.
• Диагностическая лапароскопия: малоинвазивный метод, позволяющий визуализировать источник кровотечения и при необходимости сразу выполнить гемостаз.
• Ангиография: при подозрении на активное артериальное кровотечение (например, из аневризмы) — позволяет выполнить эмболизацию сосуда.

¶Дифференциальная диагностика

Гемоперитонеум необходимо отличать от:

• Перитонита (воспаление брюшины, сопровождается лихорадкой, интоксикацией, но без анемии).
• Асцита (скопление жидкости, не крови, при циррозе печени).
• Пневмоперитонеума (воздух в брюшной полости при перфорации полого органа).
• Кишечной непроходимости.

¶Лечение

Лечение гемоперитонеума — экстренное хирургическое. Основные цели: остановка кровотечения, удаление излившейся крови, восстановление анатомии органов.

¶Консервативная терапия

Применяется только при малых объёмах кровопотери (до 500 мл) и стабильном состоянии пациента, если источник кровотечения не требует срочной операции (например, разрыв кисты яичника). Включает:

• Инфузионную терапию (кристаллоиды, коллоиды, переливание эритроцитарной массы при анемии).
• Гемостатики (транексамовая кислота, этамзилат).
• Динамическое наблюдение с повторным УЗИ.

¶Хирургическое лечение

Показано при нестабильной гемодинамике, большом объёме кровопотери, активном кровотечении, повреждении внутренних органов. Виды операций:

• Лапаротомия: срединный разрез брюшной стенки, ревизия органов, ушивание или резекция повреждённого участка, перевязка сосудов, удаление гематомы. Применяется при травмах, разрывах селезёнки (спленэктомия), печени (гепаторрафия).
• Лапароскопия: при стабильном состоянии и чётко локализованном источнике (например, апоплексия яичника). Выполняется коагуляция сосуда, ушивание дефекта.
• Эндоваскулярная эмболизация: при артериальном кровотечении (например, из аневризмы) — через катетер вводят эмболизирующий материал (спирали, частицы).

¶Послеоперационное ведение

• Интенсивная терапия: коррекция гемодинамики, респираторная поддержка, антибиотики (профилактика инфекции), обезболивание.
• Контроль гемостаза: повторные анализы крови, УЗИ.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений (низкомолекулярные гепарины).

¶Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от объёма кровопотери, скорости оказания помощи и причины. При своевременной диагностике и лечении (в первые 2–4 часа) летальность составляет 5–10 %. При массивном кровотечении и позднем обращении — до 30–50 %.

Возможные осложнения:

• Геморрагический шок: полиорганная недостаточность (почечная, печёночная, дыхательная).
• Перитонит: инфицирование гематомы, развитие абсцессов брюшной полости.
• Спаечная болезнь: образование спаек после операции, приводящее к кишечной непроходимости.
• Рецидив кровотечения: при неполном гемостазе или нарушении свёртываемости.
• Тромбоэмболия: при длительной иммобилизации.

¶Профилактика

Профилактика гемоперитонеума включает:

• Соблюдение правил безопасности для предотвращения травм живота (использование ремней безопасности в автомобиле, защитной экипировки на производстве).
• Контроль артериального давления и лечение атеросклероза для снижения риска разрыва аневризм.
• Своевременное лечение заболеваний, предрасполагающих к спонтанным кровотечениям (опухоли, коагулопатии).
• Осторожное выполнение инвазивных процедур (лапароскопия, биопсия) с соблюдением техники безопасности.

¶Источники

1. Клинические рекомендации «Острый живот» (Российское общество хирургов, 2020).
2. Руководство по неотложной хирургии брюшной полости (под ред. В. С. Савельева, 2018).
3. Атлас оперативной хирургии (под ред. А. А. Вишневского, 2019).
4. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), рубрика K66.1.
5. Учебник «Хирургические болезни» (под ред. М. И. Кузина, 2017).