Гестационная артериальная гипертензия

Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) — это состояние, характеризующееся впервые возникшим повышением артериального давления (АД) у беременной женщины после 20-й недели гестации, при отсутствии протеинурии (белка в моче) и других признаков преэклампсии. ГАГ относится к группе гипертензивных расстройств во время беременности и является одним из наиболее распространённых осложнений, встречающихся у 5–10 % беременных. В отличие от хронической гипертензии, существовавшей до беременности, ГАГ развивается исключительно в период вынашивания и, как правило, исчезает в течение 12 недель после родов.

Классификация и место в системе гипертензивных расстройств

Гестационная артериальная гипертензия классифицируется в рамках Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) под кодом O13. В акушерской практике принято выделять четыре основных типа гипертензивных состояний при беременности:

• Хроническая артериальная гипертензия — повышение АД, диагностированное до беременности или до 20-й недели гестации.
• Гестационная артериальная гипертензия — впервые выявленное повышение АД после 20-й недели без протеинурии.
• Преэклампсия — ГАГ, осложнённая протеинурией и/или полиорганной недостаточностью.
• Преэклампсия на фоне хронической гипертензии — сочетание ранее существовавшей гипертензии с признаками преэклампсии.

ГАГ считается переходной формой: при отсутствии адекватного контроля она может прогрессировать в преэклампсию, что несёт риски для матери и плода.

Диагностические критерии

Диагноз гестационной артериальной гипертензии устанавливается на основании следующих критериев:

• Систолическое артериальное давление (САД) ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст., зарегистрированное как минимум при двух измерениях с интервалом не менее 4 часов.
• Повышение АД возникает впервые после 20-й недели беременности.
• Отсутствие протеинурии (суточная потеря белка менее 0,3 г).
• Нормализация АД в течение 12 недель после родов.

Для исключения преэклампсии проводятся лабораторные исследования: общий анализ мочи, определение уровня мочевой кислоты, креатинина, печёночных трансаминаз и тромбоцитов. При подозрении на хроническую гипертензию учитываются данные анамнеза и измерений АД до беременности.

Факторы риска

К факторам, повышающим вероятность развития ГАГ, относятся:

• Первая беременность (нуллипаритет).
• Возраст старше 35 лет.
• Ожирение (индекс массы тела > 30 кг/м²).
• Многоплодная беременность.
• Сахарный диабет (в том числе гестационный).
• Заболевания почек.
• Системные аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка).
• Семейный анамнез гипертензивных расстройств при беременности.
• Предшествующая ГАГ или преэклампсия в анамнезе.

Патофизиология

Точные механизмы развития ГАГ до конца не изучены. Предполагается, что в основе лежит нарушение плацентации — процесса формирования сосудистой сети плаценты на ранних сроках беременности. Неполноценная инвазия трофобласта в спиральные артерии матки приводит к их сужению и ишемии плаценты. В ответ на гипоксию выделяются вазоактивные вещества (фактор роста эндотелия сосудов, эндотелин-1, ангиотензин II), которые вызывают системный спазм сосудов и повышение АД. В отличие от преэклампсии, при ГАГ эндотелиальная дисфункция выражена слабее, и протеинурия не развивается.

Ведение беременности и лечение

Основная цель ведения пациенток с ГАГ — предотвращение прогрессирования в преэклампсию и минимизация рисков для матери и плода. Тактика включает:

Амбулаторное наблюдение

• Регулярный мониторинг АД (не реже 2–3 раз в неделю).
• Еженедельный анализ мочи на протеинурию.
• Контроль массы тела и отёков.
• Ультразвуковое исследование плода и допплерометрия для оценки маточно-плацентарного кровотока.

Медикаментозная терапия

Антигипертензивные препараты назначаются при АД ≥ 150/100 мм рт. ст. (или при более низких значениях при наличии сопутствующих заболеваний). Препаратами выбора являются:

• Метилдопа (допегит) — центральный альфа-2-адреномиметик, безопасный для плода.
• Лабеталол — бета-блокатор с альфа-блокирующей активностью.
• Нифедипин (пролонгированные формы) — блокатор кальциевых каналов.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности из-за риска фетотоксичности.

Госпитализация

Показания к стационарному лечению:

• АД ≥ 160/110 мм рт. ст.
• Появление симптомов преэклампсии (головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастрии).
• Ухудшение лабораторных показателей.
• Нарушение состояния плода.

Родоразрешение

При неосложнённой ГАГ роды планируются в сроке 37–40 недель. При прогрессировании до преэклампсии или тяжёлой гипертензии может потребоваться досрочное родоразрешение (вплоть до 34 недель с проведением профилактики респираторного дистресс-синдрома плода кортикостероидами).

Прогноз и исходы

У большинства женщин (около 80 %) ГАГ разрешается самостоятельно в течение 6–12 недель после родов. Однако у 15–25 % пациенток впоследствии развивается хроническая артериальная гипертензия. Риск преэклампсии при последующих беременностях повышен. Дети, рождённые от матерей с ГАГ, чаще имеют низкую массу тела при рождении и повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

Профилактика

Эффективных методов первичной профилактики ГАГ не разработано. Рекомендуется:

• Нормализация массы тела до беременности.
• Регулярная физическая активность.
• Ограничение потребления соли.
• Приём низких доз ацетилсалициловой кислоты (75–150 мг/сут) с 12-й по 36-ю неделю у женщин с высоким риском преэклампсии (по данным клинических рекомендаций Минздрава РФ, 2021).

Источники

• Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде» (Минздрав РФ, 2021).
• Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Р. И. Шалиной, Л. Г. Сичинавы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
• Williams Obstetrics / F. Cunningham et al. — 25th ed. — McGraw-Hill Education, 2018.
• Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. — Obstetrics & Gynecology, 2013.