Гипергликемическая кома: причины и неотложная помощь¶

Гипергликемическая кома — это острое, угрожающее жизни состояние, развивающееся на фоне выраженного и длительного повышения уровня глюкозы в крови (гипергликемии) и сопровождающееся прогрессирующим угнетением сознания вплоть до его полной утраты. Относится к неотложным состояниям в эндокринологии и диабетологии. Чаще всего возникает как осложнение сахарного диабета, преимущественно 1-го типа, при недостаточности инсулина или грубом нарушении схемы лечения.

В клинической практике термин объединяет несколько близких, но различающихся по механизму состояний — прежде всего диабетический кетоацидоз и гиперосмолярное гипергликемическое состояние. Общим для них является критический дефицит инсулина и накопление глюкозы в крови, что ведёт к тяжёлым метаболическим, водно-электролитным и неврологическим нарушениям.

¶Механизм развития

В основе состояния лежит абсолютная или выраженная относительная нехватка инсулина. Без инсулина глюкоза не может проникнуть в клетки и остаётся в крови, а клетки начинают использовать альтернативные источники энергии — жиры. Их расщепление сопровождается образованием кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот), которые дополнительно закисляют внутреннюю среду.

Одновременно высокий уровень глюкозы создаёт осмотический эффект: жидкость выходит из клеток в кровь, а затем выводится почками вместе с глюкозой. Возникают массивная потеря воды и электролитов, обезвоживание, сгущение крови и падение артериального давления. Нарастающая осмолярность плазмы и ацидоз повреждают центральную нервную систему, что и проявляется угнетением сознания — от оглушённости до глубокой комы.

¶Причины

Наиболее частые провоцирующие факторы:

• пропуск или отмена инъекций инсулина, ошибки в дозировке;
• впервые выявленный сахарный диабет, когда лечение ещё не начато;
• инфекции и острые воспалительные заболевания (пневмония, пиелонефрит, сепсис);
• инфаркт миокарда, инсульт, панкреатит;
• травмы, ожоги, обширные операции;
• приём некоторых лекарств (глюкокортикоиды, диуретики, симпатомиметики);
• злоупотребление алкоголем, нарушения диеты, беременность.

У пожилых людей нередко развивается гиперосмолярная кома без выраженного кетоацидоза — при сахарном диабете 2-го типа, на фоне обезвоживания и сопутствующих болезней.

¶Симптомы и стадии

Развитие обычно постепенное, в течение нескольких часов или суток. На ранних этапах отмечаются жажда, сухость во рту, частое и обильное мочеиспускание, слабость, головная боль, тошнота. По мере нарастания состояния появляются:

• сухость кожи и слизистых, снижение тургора тканей;
• запах ацетона изо рта (при кетоацидозе);
• глубокое шумное дыхание;
• тахикардия, падение артериального давления;
• боли в животе, повторная рвота;
• сонливость, спутанность, затем потеря сознания.

Выделяют три стадии угнетения сознания: оглушённость (сопор), сопор и собственно кома. В состоянии комы утрачиваются рефлексы, нарушается дыхание и кровообращение, что без лечения приводит к смерти.

¶Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины и лабораторных данных. Ключевые показатели:

Важно отличать гипергликемическую кому от гипогликемической, при которой уровень сахара, наоборот, критически низкий. Это принципиально, поскольку лечебные подходы противоположны. При невозможности быстро определить уровень глюкозы в крови неотложную помощь начинают исходя из клинической картины.

¶Неотложная помощь

Первая помощь до прибытия медиков включает обеспечение проходимости дыхательных путей, придание устойчивого бокового положения при рвоте, контроль дыхания и пульса. Пострадавшему нельзя давать сладкое, если есть подозрение на гипергликемическое состояние.

В стационаре проводят:

• массивную инфузионную терапию для восполнения жидкости;
• введение инсулина короткого действия под контролем глюкозы;
• коррекцию электролитных нарушений, прежде всего калия;
• устранение ацидоза;
• лечение спровоцировавшего заболевания.

Инфузия и инсулин вводятся постепенно, так как слишком быстрое снижение глюкозы и осмолярности опасно для мозга. Пациент нуждается в постоянном мониторинге в условиях отделения интенсивной терапии.

¶Профилактика

Основу профилактики составляет контроль сахарного диабета: регулярный приём инсулина или сахароснижающих препаратов, самоконтроль глюкозы, соблюдение диеты, обучение пациентов распознаванию ранних признаков декомпенсации. Важную роль играет своевременное обращение за помощью при инфекциях, травмах и любых состояниях, способных нарушить течение диабета. При грамотном лечении прогноз благоприятный, однако запущенные случаи остаются одной из причин смерти при сахарном диабете.

Источники: руководства по эндокринологии, клинические рекомендации по неотложной эндокринологии, материалы по диабетологии.