Гиперурикемия у женщин: причины, симптомы, снижение уровня мочевой кислоты¶
Гиперурикемия — это состояние, при котором концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови превышает референсные значения (для женщин верхняя граница нормы, как правило, составляет 360 мкмоль/л, или 6,0 мг/дл). Мочевая кислота является конечным продуктом пуринового обмена; она образуется в печени при распаде пуриновых нуклеотидов и выводится преимущественно почками (около 70 %) и кишечником. Повышение её уровня связано либо с избыточным образованием, либо с нарушением выведения, либо с комбинацией обоих факторов.
¶Причины повышенной мочевой кислоты у женщин
У женщин до менопаузы эстрогены обладают урикозурическим действием — они усиливают выведение мочевой кислоты почками, поэтому гиперурикемия в этом возрасте встречается реже, чем у мужчин. После наступления менопаузы уровень эстрогенов снижается, и частота гиперурикемии у женщин приближается к мужской.
Основные причины повышения мочевой кислоты:
- Пищевые факторы — избыточное потребление продуктов, богатых пуринами (субпродукты, жирные сорта мяса, сардины, анчоусы, бобовые, пиво), а также сахарозы и фруктозы, которые стимулируют эндогенный синтез мочевой кислоты.
- Ожирение и метаболический синдром — гиперурикемия ассоциирована с инсулинорезистентностью: гиперинсулинемия снижает почечную экскрецию мочевой кислоты.
- Хроническая болезнь почек — снижение скорости клубочковой фильтрации ведёт к уменьшению выведения мочевой кислоты.
- Алкоголь — особенно пиво (источник пуринов) и крепкие напитки; алкоголь повышает продукцию мочевой кислоты и снижает её выведение.
- Лекарственные средства — тиазидные диуретики, петлевые диуретики, низкие дозы аспирина, циклоспорин, этамбутол.
- Эндокринные заболевания — гипотиреоз, гиперпаратиреоз, несахарный диабет.
- Заболевания крови и опухоли — лейкозы, лимфомы, псориаз с обширным поражением кожи, синдром Леша–Нихана (врождённая гиперпродукция).
- Генетические факторы — дефицит фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (HGPRT), полигенные варианты генов транспортёров уратов (ABCG2, SLC2A9 и др.).
¶Клиническое значение
Длительная гиперурикемия может приводить к отложению кристаллов моноурата натрия в суставах, почках и мягких тканях. Основные проявления:
- Подагра — острый рецидивирующий артрит, чаще поражает первый плюснефаланговый сустав; у женщин после менопаузы частота подагры резко возрастает.
- Уратная нефропатия и мочекаменная болезнь — камни из урата аммония или кальция.
- Ассоциация с сердечно-сосудистыми заболеваниями — гипертонией, ишемической болезнью сердца, хотя причинно-следственная связь окончательно не доказана.
¶Методы снижения мочевой кислоты
¶Диетотерапия
Диета с ограничением пуринов является первым шагом. Рекомендуется ограничить:
- мясные субпродукты (печень, почки, мозги);
- жирные сорта мяса и мясные бульоны;
- некоторые морепродукты (сардины, анчоусы, мидии);
- бобовые в больших количествах;
- алкоголь, особенно пиво;
- сладкие напитки с фруктозой.
Предпочтение отдаётся молочным продуктам (они обладают урикозурическим действием), овощам, крупам, яйцам, орехам в умеренных количествах. Достаточное потребление воды (не менее 1,5–2 л в сутки) увеличивает диурез и способствует выведению уратов.
¶Коррекция сопутствующих факторов
Снижение массы тела при ожирении достоверно уменьшает уровень мочевой кислоты. Физическая активность умеренной интенсивности полезна, однако чрезмерные нагрузки (марафонный бег, интенсивные силовые тренировки) временно повышают уровень мочевой кислоты за счёт усиленного пуринового обмена в мышцах. Отмена или замена урикемию вызывающих лекарств (по согласованию с врачом) может существенно снизить показатель.
¶Фармакотерапия
Медикаментозное лечение показано при рецидивах подагры (более 2–3 эпизодов в год), тофусах, уратной нефропатии, мочекаменной болезни на фоне гиперурикемии. Основные группы препаратов:
- Ингибиторы ксантиноксидазы — аллопуринол, фебуксостат. Подавляют синтез мочевой кислоты. Терапия начинается с низких доз с титрацией до целевого уровня (обычно < 360 мкмоль/л).
- Урикозурические средства — пробенецид, бензбромарон. Увеличивают выведение мочевой кислоты почками; противопоказаны при мочекаменной болезни и сниженной функции почек.
- Рекомбинантная уриказа (пеглотиказа) — применяется при тяжёлой рефрактерной подагре.
Лечение аллопуринолом требует генетического тестирования на аллель HLA-B*5801 у лиц с повышенным риском тяжёлых гиперчувствительных реакций (в том числе у представителей армянской, тайской, корейской популяций).
¶Народные и вспомогательные методы
Отвары и настои некоторых растений (берёзовые почки, крапива, хвощ) традиционно используются как вспомогательное средство; доказательная база их эффективности ограничена. Важно понимать, что фитотерапия не заменяет диету и при необходимости — медикаментозное лечение.
¶Мониторинг
Контроль уровня мочевой кислоты проводится через 2–4 недели после начала диетических или лекарственных изменений. Целевые значения подбираются индивидуально: при подагре — ниже 360 мкмоль/л, при частых рецидивах — ниже 300 мкмоль/л. Женщинам в постменопаузе, особенно при сопутствующей артериальной гипертензии, ожирении или хронической болезни почек, рекомендуется периодический скрининг уровня мочевой кислоты.
Источники:
- Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) по подагре
- Национальные рекомендации по диагностике и лечению подагры (Москва, 2022)
- Классификация, диагностика и лечение подагры, EULAR recommendations (2016)
- Терапевтический справочник «Внутренние болезни» (под ред. В. Н. Воробьёва)