Глиома зрительного нерва

Глиома зрительного нерва — это доброкачественная медленнорастущая опухоль, развивающаяся из глиальных клеток (преимущественно астроцитов) зрительного нерва. Относится к группе глиом, чаще всего диагностируется у детей и подростков, составляя около 2–5 % всех внутричерепных опухолей детского возраста. В большинстве случаев глиома зрительного нерва является пилоцитарной астроцитомой (I степень злокачественности по классификации ВОЗ), реже — фибриллярной астроцитомой (II степень). Опухоль может поражать один или оба зрительных нерва, хиазму (перекрёст зрительных нервов) и зрительные тракты.

Эпидемиология и этиология

Глиома зрительного нерва встречается преимущественно у детей младше 10 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 2–6 лет. У взрослых данная патология наблюдается крайне редко и обычно имеет более агрессивное течение. Примерно в 30–50 % случаев глиома зрительного нерва ассоциирована с нейрофиброматозом 1-го типа (болезнью Реклингхаузена) — наследственным заболеванием, обусловленным мутацией гена NF1, который кодирует белок нейрофибромин, участвующий в подавлении роста опухолей. У пациентов с нейрофиброматозом 1-го типа глиомы зрительного нерва часто бывают двусторонними и имеют более благоприятный прогноз. Причины спорадических случаев (без нейрофиброматоза) остаются не до конца выясненными; предполагается роль соматических мутаций в генах, регулирующих клеточный цикл.

Классификация

Глиомы зрительного нерва классифицируют по локализации, степени злокачественности и связи с нейрофиброматозом.

По локализации

• Интраорбитальные — расположены в пределах глазницы, между глазным яблоком и зрительным каналом.
• Интраканаликулярные — находятся внутри костного зрительного канала.
• Интракраниальные — прорастают в полость черепа, затрагивая хиазму и зрительные тракты.
• Хиазмальные — поражают перекрёст зрительных нервов; часто сопровождаются распространением на гипоталамус и третий желудочек.

По степени злокачественности (ВОЗ)

• I степень (пилоцитарная астроцитома) — наиболее частая форма, медленнорастущая, с чёткими границами, редко даёт метастазы.
• II степень (фибриллярная астроцитома) — более инфильтративная, может прогрессировать до более высоких степеней.
• III–IV степени (анапластическая астроцитома и глиобластома) — крайне редки для зрительного нерва, обладают высокой злокачественностью и плохим прогнозом.

По связи с нейрофиброматозом

• Спорадические — возникают без наследственной предрасположенности.
• Ассоциированные с нейрофиброматозом 1-го типа — часто двусторонние, характеризуются более медленным ростом и лучшим прогнозом.

Патологическая анатомия

Макроскопически глиома зрительного нерва представляет собой веретенообразное утолщение нерва, серовато-белого или розоватого цвета. Опухоль может быть окружена капсулой из реактивной глиальной ткани. На разрезе ткань однородная, иногда с участками кистозной дегенерации, кровоизлияниями или кальцификатами. Микроскопически для пилоцитарной астроцитомы характерны биполярные клетки с длинными отростками («волосовидные» астроциты), наличие телец Розенталя (эозинофильных гранулярных включений) и эозинофильных гранулярных телец. Фибриллярная астроцитома состоит из более мелких клеток с умеренной атипией, без выраженной пилоцитарной дифференцировки.

Клинические проявления

Симптоматика зависит от локализации, размера опухоли и степени сдавления зрительного нерва. Основные признаки:

• Прогрессирующее снижение остроты зрения — наиболее частый симптом, может быть односторонним или двусторонним (при поражении хиазмы). Снижение зрения развивается медленно, в течение месяцев или лет.
• Выпадение полей зрения — скотомы (слепые участки), концентрическое сужение, битемпоральная гемианопсия при хиазмальном поражении.
• Экзофтальм — выпячивание глазного яблока вперёд, возникает при интраорбитальной локализации. Может сопровождаться ограничением подвижности глаза, диплопией (двоением).
• Отёк диска зрительного нерва — выявляется при офтальмоскопии, сменяется атрофией зрительного нерва (побледнением диска).
• Головные боли, тошнота, рвота — при интракраниальном распространении и повышении внутричерепного давления.
• Эндокринные нарушения — при поражении гипоталамуса (задержка роста, преждевременное половое созревание, ожирение).
• Нистагм (непроизвольные колебательные движения глаз) — возможен при хиазмальных глиомах у детей.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных, инструментальных методов и, при необходимости, гистологического исследования.

Офтальмологическое обследование

• Визометрия (оценка остроты зрения).
• Периметрия (определение полей зрения).
• Офтальмоскопия (осмотр глазного дна).
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — для оценки толщины слоя нервных волокон сетчатки.

Нейровизуализация

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — золотой стандарт. На Т1-взвешенных изображениях с контрастным усилением глиома визуализируется как гипо- или изоинтенсивное образование, накапливающее контраст. На Т2-взвешенных изображениях — гиперинтенсивное. МРТ позволяет оценить протяжённость опухоли, её связь с хиазмой и гипоталамусом.
• Компьютерная томография (КТ) — менее чувствительна, но может выявить кальцификаты и деструкцию костных структур зрительного канала.
• Церебральная ангиография — применяется редко, для дифференциальной диагностики с сосудистыми мальформациями.

Биопсия

Гистологическое подтверждение обычно не требуется при типичной МРТ-картине и клиническом течении. Биопсия проводится в случаях атипичного роста, подозрения на злокачественную трансформацию или при необходимости дифференциальной диагностики с другими опухолями (менингиома, гемангиобластома, лимфома).

Лечение

Тактика лечения зависит от возраста пациента, локализации, размера опухоли, темпов роста, наличия нейрофиброматоза и функционального состояния зрения.

Наблюдение

При бессимптомных или медленнорастущих глиомах, особенно у детей с нейрофиброматозом 1-го типа, рекомендуется активное наблюдение с регулярным МРТ-контролем (каждые 6–12 месяцев). Многие опухоли стабилизируются или регрессируют спонтанно.

Хирургическое лечение

Показано при быстром прогрессировании, выраженном экзофтальме, угрозе потери зрения, а также при интракраниальном распространении с компрессией жизненно важных структур. Виды операций:

• Тотальная резекция — возможна при интраорбитальных глиомах, не затрагивающих хиазму. Приводит к полной потере зрения на оперированном глазу.
• Субтотальная резекция — выполняется при хиазмальных глиомах для декомпрессии зрительного нерва и снижения внутричерепного давления.
• Эндоскопические эндоназальные подходы — применяются при опухолях, распространяющихся в полость носа или околоносовые пазухи.

Лучевая терапия

Используется при прогрессировании опухоли после неполной резекции или при невозможности хирургического лечения. У детей до 5 лет лучевая терапия ограничена из-за риска когнитивных нарушений, эндокринопатий и вторичных опухолей. Применяются стереотаксическая радиохирургия (гамма-нож) и фракционированная конформная лучевая терапия.

Химиотерапия

Является методом выбора у детей младшего возраста и при рецидивах. Используются схемы на основе карбоплатина, винкристина, этопозида, темозоломида. Химиотерапия позволяет замедлить рост опухоли и отсрочить лучевую терапию.

Таргетная терапия

При глиомах, ассоциированных с нейрофиброматозом 1-го типа, изучается эффективность ингибиторов MAPK-киназного пути (например, траметиниб, селуметиниб), блокирующих сигнальные пути, активированные мутацией NF1. В России препараты применяются в рамках клинических исследований или по решению врачебной комиссии.

Прогноз

Прогноз при глиоме зрительного нерва в целом благоприятный, особенно у детей с нейрофиброматозом 1-го типа. Пятилетняя выживаемость превышает 90 %. Однако прогноз для зрения менее оптимистичен: у 30–50 % пациентов сохраняется значительное снижение остроты зрения, особенно при хиазмальном поражении. Рецидивы возможны после неполного удаления, но часто поддаются повторному лечению. Злокачественная трансформация (до глиобластомы) встречается крайне редко, преимущественно у взрослых.

Источники

• Всемирная организация здравоохранения. Классификация опухолей центральной нервной системы. 5-е издание. 2021.
• А. Г. Коршунов, В. А. Черебилло. Опухоли зрительного нерва и хиазмы. — М.: Медицина, 2018.
• Нейрофиброматоз 1-го типа: клинические рекомендации. Министерство здравоохранения РФ, 2020.
• J. T. Huse, E. C. Holland. Gliomas: pathology, molecular genetics, and clinical management. — Springer, 2019.
• R. J. Packer et al. Optic pathway gliomas in children: diagnosis and management. // Journal of Neuro-Oncology, 2020.