Холецистит — лечение и диагностика¶
Холецистит — это воспаление желчного пузыря, относящееся к числу наиболее распространённых заболеваний органов пищеварительной системы. По данным клинических исследований, на него приходится до 10–20 % всех обращений к гастроэнтерологу. Заболевание чаще всего развивается на фоне желчнокаменной болезни (калькулёзный холецистит) и характеризуется болью в правом подреберье, тошнотой, нарушением пищеварения. Лечение холецистита зависит от формы заболевания (острой или хронической), наличия камней и осложнений, и может быть консервативным или хирургическим.
¶Классификация
Холецистит подразделяют по нескольким признакам:
- По течению: острый и хронический.
- По наличию камней: калькулёзный (с желчными камнями) и некалькулёзный (бескаменный).
- По фазе хронического течения: фаза обострения, фаза затухающего обострения (ремиссии) и фаза ремиссии.
- По глубине воспаления: катаральный, флегмонозный, гангренозный и перфоративный — эти формы относятся к острым состояниям и требуют неотложной помощи.
Острый калькулёзный холецистит при закупорке желчного протока камнем (холедохолитиаз) считается наиболее опасной формой, так как может осложняться механической желтухой, холангитом и панкреатитом.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании жалоб, данных осмотра и инструментальных исследований. Основной метод визуализации — ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, которое позволяет выявить утолщение стенки желчного пузыря, наличие камней, свободную жидкость и признаки осложнений. Для уточнения состояния желчных протоков применяют магнитно-резонансную холангиографию (МРХГ) и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). Лабораторные анализы показывают повышение уровня лейкоцитов, С-реактивного белка, активности печёночных ферментов и билирубина при осложнённом течении.
¶Лечение острого холецистита
При остром холецистите показана госпитализация в хирургический стационар. В первые сутки применяют консервативную терапию:
- Антибактериальные препараты — цефалоспорины, фторхинолоны или метронидазол в комбинации с аминогликозидами для подавления инфекции.
- Инфузионная терапия — восполнение объёма жидкости, коррекция электролитных нарушений.
- Обезболивание — анальгетики, при выраженном болевом синдроме — спазмолитики (дротаверин, платифиллин).
- Щадящая диета — голодание в первые 1–2 дня с последующим постепенным расширением рациона.
При неэффективности консервативного лечения в течение 48–72 часов, а также при гангренозной, флегмонозной или перфоративной форме показана хирургическая операция — холецистэктомия. Предпочтение отдаётся лапароскопическому доступу, который сокращает сроки восстановления и снижает риск послеоперационных осложнений.
¶Лечение хронического холецистита
Терапия хронического холецистита в фазе обострения включает те же группы препаратов, что и при остром процессе. В фазе ремиссии основные направления лечения:
¶Диета
Стол № 5 по Певзнеру — основа длительной терапии. Рекомендуется дробное питание (5–6 раз в сутки), ограничение жирной, жареной, острой и консервированной пищи, исключение алкоголя. Полезны нежирные кисломолочные продукты, каши, отварные овощи, постное мясо и рыба.
¶Желчегонные средства
Применяются препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), которые снижают литогенность желчи, растворяют мелкие холестериновые камни и обладают противовоспалительным действием. К ним относятся препараты урсофальк, урсосан и их аналоги. Курс лечения длится от нескольких месяцев до года под контролем УЗИ.
¶Спазмолитики и ферменты
Для купирования болевого синдрома и дискинезии желчевыводящих путей назначают дротаверин, мебеверин, гиосцина бутилбромид. При сопутствующей экзокринной недостаточности поджелудочной железы показаны ферментные препараты (панкреатин).
¶Литотрипия и неинвазивные методы
При единичных холестериновых камнях диаметром до 2 см и сохранённой сократительной функции желчного пузыря возможно применение ударно-волновой литотрипсии (УВЛ) — процедуры дробления камней с последующим приёмом УДХК. Метод имеет ограниченное применение из-за высокого риска рецидива и осложнений.
¶Хирургическое лечение
Холецистэктомия — «золотой стандарт» лечения калькулёзного холецистита. Показания: частые обострения (более 2 раз в год), крупные камни, полипы желчного пузыря, неэффективность консервативной терапии. Лапароскопическая холецистэктомия выполняется через несколько проколов брюшной стенки под контролем видеокамеры и занимает 40–90 минут. В послеоперационном периоде назначают обезболивание, раннюю активизацию и диету с постепенным расширением рациона.
¶Осложнения
При отсутствии лечения холецистит может приводить к эмпиеме желчного пузыря, перфорации с развитием перитонита, холецистодуоденальным свищам и холедохолитиазу. Хроническое воспаление повышает риск рака желчного пузыря, хотя абсолютный риск остаётся невысоким.
¶Профилактика
Профилактика обострений включает соблюдение диеты, регулярный приём пищи, контроль массы тела, отказ от алкоголя и своевременное лечение желчнокаменной болезни. Пациентам с диагностированными камнями в желчном пузыре рекомендуется динамическое наблюдение с УЗИ каждые 6–12 месяцев.
Источники:
- Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации «Холецистит и холангит»
- Национальные клинические рекомендации МЗ РФ по лечению желчнокаменной болезни
- Терапевтические руководства под ред. В. А. Насоновой, Н. А. Шостака
- Гастроэнтерология: национальное руководство, ГЭОТАР-Медиа