Хориокарцинома

Хориокарцинома — это злокачественная опухоль, возникающая из клеток трофобласта (наружного слоя клеток зародыша), которые в норме участвуют в формировании плаценты. Относится к группе гестационных трофобластических неоплазий (ГТН). Характеризуется высокой агрессивностью, быстрым ростом, ранним гематогенным метастазированием (преимущественно в лёгкие, печень, головной мозг) и, в то же время, высокой чувствительностью к химиотерапии, что делает её одной из немногих солидных опухолей, излечимых даже при наличии отдалённых метастазов.

Этиология и патогенез

Хориокарцинома развивается из клеток трофобласта, которые при нормальной беременности формируют ворсины хориона. В отличие от доброкачественного пузырного заноса, при хориокарциноме клетки трофобласта утрачивают способность к формированию ворсин и приобретают инвазивный рост, проникая в миометрий и кровеносные сосуды.

Факторы риска

Основным фактором риска является предшествующая гестация (беременность), в том числе:

• Пузырный занос (полный или частичный) — наиболее частая причина (до 50 % случаев хориокарциномы развиваются после пузырного заноса).
• Нормальная беременность (до 25 % случаев).
• Внематочная беременность.
• Самопроизвольный или искусственный аборт.

Другие факторы: возраст матери старше 35 лет, азиатское или африканское происхождение, дефицит витамина А и каротиноидов.

Патогенез

Хориокарцинома возникает из-за злокачественной трансформации цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Опухолевые клетки активно продуцируют хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), который служит основным маркёром заболевания. Генетически хориокарцинома может быть как аллогенной (содержит отцовский геном, как при пузырном заносе), так и аллогенной с материнской примесью. В редких случаях встречается негестационная хориокарцинома, возникающая из герминативных клеток яичников или яичек, — она имеет иной прогноз и хуже поддаётся терапии.

Классификация

Хориокарцинома классифицируется по нескольким признакам.

По происхождению

• Гестационная хориокарцинома — связана с беременностью (включая пузырный занос, аборт, нормальные роды).
• Негестационная хориокарцинома — возникает из зародышевых клеток гонад (яичников, яичек) или в составе тератом; встречается крайне редко.

По стадии (FIGO)

Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) выделяет 4 стадии:

• I стадия — опухоль ограничена маткой.
• II стадия — распространение на придатки матки, влагалище, широкие связки матки.
• III стадия — метастазы в лёгкие.
• IV стадия — отдалённые метастазы в печень, головной мозг, почки, селезёнку, желудочно-кишечный тракт.

По прогностической шкале ВОЗ

Для оценки риска резистентности к химиотерапии используется шкала ВОЗ (модификация 2000 года), учитывающая:

• возраст пациентки;
• предшествующую беременность (пузырный занос, аборт, доношенная беременность);
• длительность заболевания (более 4, 7, 12 месяцев);
• уровень ХГЧ в сыворотке крови;
• размер и количество метастазов;
• локализацию метастазов (в том числе в головной мозг, печень);
• предшествующее лечение.

По сумме баллов выделяют:

• Низкий риск (0–6 баллов).
• Высокий риск (≥7 баллов).

Клиническая картина

Симптомы хориокарциномы вариабельны и часто маскируются под другие заболевания.

Гинекологические симптомы

• Аномальное маточное кровотечение — наиболее частый симптом (80–90 % случаев). Может быть непрерывным или прерывистым, не связанным с менструацией.
• Боли внизу живота — тянущие или схваткообразные, связанные с инвазией опухоли в миометрий или перфорацией матки.
• Увеличение матки — несоответствие размеров матки сроку беременности (если пациентка беременна).
• Кисты яичников (текалютеиновые кисты) — часто двусторонние, могут достигать больших размеров.

Симптомы метастазов

• Лёгкие (до 80 % метастазов) — кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке.
• Печень — боли в правом подреберье, желтуха, увеличение печени.
• Головной мозг — головные боли, тошнота, рвота, судороги, очаговая неврологическая симптоматика (параличи, нарушения речи).
• Влагалище и вульва — кровоточащие узлы синюшного цвета.
• Почки, селезёнка, желудочно-кишечный тракт — редко, проявляются болями и кровотечениями.

Общие симптомы

• Слабость, быстрая утомляемость.
• Анемия (вследствие хронической кровопотери).
• Лихорадка неясного генеза.
• Кахексия (в запущенных случаях).

Диагностика

Диагноз хориокарциномы устанавливается на основании клинических данных, лабораторных и инструментальных методов.

Лабораторная диагностика

• Определение уровня ХГЧ — основной скрининговый и контрольный тест. При хориокарциноме уровень ХГЧ значительно повышен (часто > 100 000 МЕ/л) и не снижается после эвакуации пузырного заноса или родов.
• Анализ крови — может выявить анемию, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Инструментальная диагностика

• УЗИ органов малого таза — выявляет опухолевое образование в матке (часто с нечёткими контурами, неоднородной эхоструктурой), а также текалютеиновые кисты яичников.
• КТ грудной клетки — для выявления метастазов в лёгких (характерны множественные очаги округлой формы).
• МРТ или КТ головного мозга — при подозрении на метастазы в головной мозг.
• УЗИ печени, почек — для оценки метастатического поражения.
• Гистологическое исследование — биопсия опухоли (часто из матки или метастазов) с последующим микроскопическим анализом. Характерна картина: поля цитотрофобласта и синцитиотрофобласта без ворсин, с обширными очагами некроза и кровоизлияний.

Дифференциальная диагностика

Проводится с:

• пузырным заносом;
• плацентарным сайтом-трофобластической опухолью;
• эпителиоидной трофобластической опухолью;
• раком шейки матки;
• миомой матки;
• внематочной беременностью.

Лечение

Хориокарцинома является одной из наиболее излечимых злокачественных опухолей даже при наличии метастазов. Основной метод лечения — химиотерапия.

Химиотерапия

• Низкий риск (стадии I–III, а также IV стадия с низким риском по шкале ВОЗ): монохимиотерапия метотрексатом (с фолинатом кальция) или актиномицином D. Эффективность — 90–100 %.
• Высокий риск (стадия IV или сумма баллов ≥7): полихимиотерапия по схемам EMA-CO (этопозид, метотрексат, актиномицин D, циклофосфамид, винкристин) или EMA-EP. Эффективность — 80–90 %.

Хирургическое лечение

Применяется ограниченно:

• Гистерэктомия (удаление матки) — при локальном поражении, не поддающемся химиотерапии, или при массивном кровотечении.
• Удаление метастазов — при единичных резистентных к химиотерапии очагах (например, в лёгком или головном мозге).

Лучевая терапия

Используется редко, в основном для паллиативного лечения метастазов в головной мозг или позвоночник.

Наблюдение после лечения

После завершения химиотерапии пациентки находятся под наблюдением: ежемесячное определение уровня ХГЧ в течение 1 года, затем — реже. Беременность рекомендуется не ранее чем через 1 год после нормализации уровня ХГЧ.

Прогноз

Прогноз при хориокарциноме в целом благоприятный:

• I–III стадии — излечение достигается у 95–100 % пациенток.
• IV стадия — излечение у 80–90 % при адекватной полихимиотерапии.
• Негестационная хориокарцинома — прогноз значительно хуже (5-летняя выживаемость около 30–40 %).

Факторы неблагоприятного прогноза: высокий уровень ХГЧ (> 40 000 МЕ/л), длительность заболевания более 4 месяцев, метастазы в печень и головной мозг, предшествующая доношенная беременность.

Профилактика

Специфической профилактики хориокарциномы не существует. Основные меры:

• Своевременное выявление и лечение пузырного заноса (эвакуация, контроль уровня ХГЧ).
• Регулярное наблюдение у гинеколога после любых форм беременности (особенно после пузырного заноса).
• Контроль уровня ХГЧ в течение 1–2 лет после перенесённого пузырного заноса.

Источники

• Клинические рекомендации Минздрава РФ «Гестационные трофобластические неоплазии» (2020).
• FIGO Cancer Report 2021: Gestational Trophoblastic Neoplasia.
• WHO Classification of Tumours of Female Reproductive Organs (5th edition, 2020).
• Berkowitz R.S., Goldstein D.P. Gestational Trophoblastic Disease. — In: Comprehensive Gynecology, 7th ed., 2022.
• Seckl M.J., Sebire N.J., Berkowitz R.S. Gestational trophoblastic disease. — Lancet, 2010; 376(9742): 717–729.