Трансплантация почки

Трансплантация почки — это хирургическая операция по пересадке человеку донорской почки, взятой от живого или умершего донора, с целью замещения утраченной функции собственных почек. Является методом заместительной почечной терапии, наиболее эффективным с точки зрения выживаемости и качества жизни пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП). Относится к разделу трансплантологии.

История

Первая успешная трансплантация почки от живого донора была выполнена 23 декабря 1954 года в Бостоне (США) хирургом Джозефом Мюрреем. Донором и реципиентом были однояйцевые близнецы, что исключило проблему иммунного отторжения. За эту работу Мюррей в 1990 году получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине.

В СССР первая успешная трансплантация почки от умершего донора была проведена в 1965 году академиком Борисом Петровским в Институте хирургии имени А. В. Вишневского. В 1967 году в Институте трансплантологии и искусственных органов (ныне НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В. И. Шумакова) была выполнена первая в стране пересадка почки от трупного донора.

Ключевым прорывом в развитии трансплантологии стало открытие и внедрение в клиническую практику в 1980-х годах циклоспорина — иммуносупрессивного препарата, значительно снизившего частоту острых отторжений. С этого времени трансплантация почки перестала быть экспериментальной операцией и стала рутинным методом лечения.

Показания и противопоказания

Показания

Основным показанием к трансплантации почки является терминальная стадия хронической болезни почек (ХБП 5 стадии), когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) падает ниже 15 мл/мин/1,73 м². К наиболее частым причинам развития терминальной почечной недостаточности относятся:

Сахарный диабет (особенно 1-го типа).
Артериальная гипертензия.
Хронический гломерулонефрит.
Поликистоз почек (аутосомно-доминантный).
Пиелонефрит.
Лекарственные и токсические поражения почек.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

Активная злокачественная опухоль (кроме некоторых видов рака кожи).
Активная инфекция (сепсис, туберкулёз, ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа без контроля вирусной нагрузки).
Тяжёлые необратимые поражения других органов (сердечная, печёночная недостаточность).
Психические заболевания, делающие невозможным соблюдение режима иммуносупрессии.

Относительные противопоказания (требуют индивидуальной оценки):

Возраст старше 70–75 лет (при хорошем соматическом статусе возможна пересадка).
Ожирение (индекс массы тела > 35 кг/м²).
Недавно перенесённый инфаркт миокарда или инсульт.
Активный гепатит В или С.

Виды трансплантации

По типу донора

Живой донор — пересадка от родственника или супруга. Обеспечивает лучшие результаты: меньше время холодовой ишемии, выше выживаемость трансплантата. Донор проходит тщательное медицинское обследование; удаление почки (нефрэктомия) выполняется лапароскопически.
Умерший донор — пересадка от человека, у которого констатирована смерть мозга. В России действует презумпция согласия (принцип «неиспрошенного согласия») — забор органов возможен, если при жизни человек или его родственники не выразили возражения.

По иммунологической совместимости

Аутологичная — пересадка собственной почки (например, при повреждении мочеточника) — не требует иммуносупрессии.
Аллогенная — пересадка от другого человека. Требует подбора по системе HLA (человеческий лейкоцитарный антиген) и группе крови.
Ксенотрансплантация — пересадка от животного (например, свиньи). Находится на стадии экспериментальных исследований.

Хирургическая техника

Операция проводится под общей анестезией. Донорскую почку помещают в подвздошную ямку (обычно справа). Сосуды почки анастомозируют (сшивают) с подвздошными артерией и веной реципиента. Мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Собственные почки пациента, как правило, не удаляют (кроме случаев инфекции, поликистоза или опухоли).

Средняя продолжительность операции — 2–4 часа. После пересадки почка начинает функционировать не сразу — возможно развитие острого канальцевого некроза, требующего временного гемодиализа.

Иммуносупрессивная терапия

Для предотвращения отторжения трансплантата пациент пожизненно принимает иммуносупрессивные препараты. Стандартная схема включает три компонента:

Ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин) — блокируют активацию Т-лимфоцитов.
Антипролиферативные агенты (микофенолата мофетил, азатиоприн) — подавляют деление лимфоцитов.
Глюкокортикостероиды (преднизолон) — обладают противовоспалительным действием.

В первые месяцы после трансплантации дозы максимальны, затем их снижают до поддерживающих. Побочные эффекты включают нефротоксичность, артериальную гипертензию, сахарный диабет, остеопороз, повышенный риск инфекций.

Осложнения

Хирургические

Кровотечение, тромбоз почечной артерии или вены.
Несостоятельность анастомоза мочеточника (мочевой затек, стриктура).
Лимфоцеле (скопление лимфы в зоне операции).

Иммунологические

Острое отторжение — развивается в первые недели-месяцы. Лечится пульс-терапией кортикостероидами или антилимфоцитарными антителами.
Хроническое отторжение — постепенное снижение функции трансплантата через годы. Полностью необратимо.
Рецидив основного заболевания (например, фокально-сегментарный гломерулосклероз).

Инфекционные

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ).
Вирус Эпштейна-Барр (риск посттрансплантационной лимфопролиферативной болезни).
Бактериальные инфекции мочевыводящих путей.

Результаты и прогноз

Выживаемость трансплантата в ведущих центрах составляет:

1 год — 95–98% (от живого донора) и 90–95% (от умершего донора).
5 лет — 80–85% (живой донор) и 70–75% (умерший донор).
10 лет — 60–70% (живой донор) и 50–60% (умерший донор).

Медиана выживаемости трансплантата от живого донора — 15–20 лет, от умершего — 10–15 лет. После отторжения пациент возвращается на диализ или может быть кандидатом на повторную трансплантацию.