Хронический эндометрит¶
Хронический эндометрит — это воспалительное заболевание слизистой оболочки матки (эндометрия) длительного течения, обусловленное персистенцией инфекционных агентов в базальном слое эндометрия и сопровождающееся структурными изменениями ткани. По данным российских и зарубежных исследований, хронический эндометрит выявляется у 20–40 % женщин репродуктивного возраста и является одной из ведущих причин бесплодия, невынашивания беременности и неудач в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
¶Этиология и патогенез
Возбудителями хронического эндометрита чаще всего являются:
- Бактерии: стрептококки, стафилококки, энтерококки, кишечная палочка, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, гарднереллы.
- Вирусы: вирус простого герпеса (ВПГ-2), цитомегаловирус (ЦМВ), вирус папилломы человека.
- Грибы: рода Candida (встречаются реже).
- Ассоциации микроорганизмов: полимикробные сочетания, включая внутриклеточные формы (L-формы бактерий, хламидии), способные длительно персистировать в тканях.
Важную роль в развитии заболевания играет нарушение микробиоценоза влагалища (бактериальный вагиноз), а также инфекции, передающиеся половым путём.
Патогенез хронического эндометрита связан с тем, что возбудитель проникает в базальный (нижний) слой эндометрия, где создаётся благоприятная среда для его длительного существования. Иммунная система не способна полностью уничтожить инфекцию, в результате чего формируется хронический воспалительный процесс. Ключевым патогенетическим звеном является изменение иммунного статуса эндометрия: нарушается соотношение цитокинов, снижается активность естественных киллеров (NK-клеток), изменяется экспрессия рецепторов к прогестерону. Это приводит к тому, что эндометрий становится «непригодным» для имплантации эмбриона.
¶Классификация
По морфологическим признакам хронический эндометрит подразделяют на:
- Латентный (скрытый) — клинически не проявляется, выявляется только при гистологическом исследовании.
- Клинически выраженный — сопровождается характерными симптомами.
По активности воспалительного процесса различают фазы:
- Первая фаза (острое обострение) — активная инфильтрация тканей лейкоцитами.
- Вторая фаза (затухание) — преобладание лимфоцитарной и плазматической инфильтрации.
- Третья фаза (рубцевание) — замещение ткани соединительной тканью, склероз.
¶Симптомы
Клиническая картина хронического эндометрита часто бывает стёртой. Основные симптомы включают:
- Тянущие боли внизу живота, усиливающиеся перед менструацией.
- Патологические выделения из влагалища (бели) слизистого или слизисто-гнойного характера.
- Нарушения менструального цикла: обильные, длительные или, наоборот, скудные менструации.
- Межменструальные кровянистые выделения.
- Бесплодие или невынашивание беременности.
- Боли при половом акте (диспареуния).
- Повышение температуры тела до субфебрильных значений (в редких случаях).
¶Диагностика
Диагностика хронического эндометрита основывается на комплексном подходе:
- Сбор анамнеза — выявление перенесённых инфекций, абортов, родов, внутриматочных вмешательств.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) — признаками эндометрита являются увеличение толщины эндометрия, несоответствие его фазе цикла, неоднородная структура, кисты эндометрия.
- Гистероскопия — визуальное исследование полости матки, позволяющее выявить гиперемию, отёк, точечные кровоизлияния, полипы.
- Биопсия эндометрия с гистологическим исследованием — «золотой стандарт» диагностики. Обнаружение плазматических клеток в строме эндометрия, лимфоцитарной инфильтрации, фиброза подтверждает диагноз.
- ПЦР-диагностика — определение ДНК возбудителей в соскобе из полости матки.
- Иммуногистохимия — оценка экспрессии CD138 (плазматические клетки), рецепторов к прогестерону и эстрогену.
¶Лечение
Лечение хронического эндометрита проводится в несколько этапов:
¶Антибактериальная терапия
Назначение антибиотиков с учётом чувствительности выделенного возбудителя. При полимикробной инфекции применяются комбинированные схемы. Курс лечения обычно составляет 10–14 дней.
¶Иммуномодулирующая терапия
Применение препаратов, корригирующих иммунный статус эндометрия: интерфероны, иммуноглобулины, препараты для коррекции NK-клеточной активности.
¶Ферментотерапия
Назначение протеолитических ферментов (например, трипсин, химотрипсин) для рассасывания спаек и улучшения проницаемости тканей.
¶Гормональная терапия
Применение прогестерона для восстановления рецептивности эндометрия, а также эстрогенов для стимуляции регенерации слизистой оболочки.
¶Физиотерапия
Магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с лекарственными препаратами — для улучшения микроциркуляции и уменьшения воспаления.
¶Вспомогательные репродуктивные технологии
При бесплодии, обусловленном хроническим эндометритом, после курса лечения и подтверждения готовности эндометрия к имплантации проводится ЭКО.
¶Прогноз
При своевременно начатом и адекватном лечении прогноз благоприятный: воспалительный процесс купируется, восстанавливается структура и функция эндометрия, повышаются шансы на наступление и вынашивание беременности. Отсутствие лечения приводит к прогрессированию заболевания, формированию спаек, развитию бесплодия и невынашивания беременности.
¶Профилактика
Профилактика хронического эндометрита включает:
- Своевременное лечение инфекций, передающихся половым путём.
- Отказ от незапланированных абортов.
- Соблюдение правил личной гигиены.
- Регулярные профилактические осмотры у гинеколога.
- Грамотное планирование беременности и родов.
¶Источники
- Савельева Г. М., Сухих Г. Т., Игнатова И. В. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
- Кулаков В. И., Адамян Л. В., Ким С. М. Гинекология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
- Персианинов Л. С. Акушерство. — М.: Медицина, 2014.
- Сухих Г. Т., Игнатова И. В. Эндометрит и его роль в репродуктивной патологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хронический эндометрит».