ХСН — хроническая сердечная недостаточность¶
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это патологическое состояние, при котором сердце не способно обеспечить органы и ткани организма необходимым количеством крови (сердечный выброс) в покое или при физической нагрузке, что приводит к застойным явлениям в малом и большом круге кровообращения. ХСН относится к числу наиболее распространённых сердечно-сосудистых заболеваний и является ведущей причиной госпитализаций среди пациентов кардиологического профиля в России. По данным Минздрава России, в стране зарегистрировано более 7 миллионов пациентов с сердечной недостаточностью, а смертность от этого состояния остаётся одной из высоких в структуре сердечно-сосудистой смертности.
¶Этиология и патогенез
Основными причинами развития ХСН являются:
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — ведущий фактор в России и большинстве стран, на него приходится до 60–70 % случаев;
- Артериальная гипертензия — второй по значимости фактор, особенно при длительном течении без адекватного контроля артериального давления;
- Кардиомиопатии различного генеза;
- Пороки сердца (клапанные и врождённые);
- Миокардиты;
- Аритмии (мерцательная аритмия, тахиаритмии);
- Диабетическая кардиомиопатия;
- Тиреотоксикоз и другие эндокринные заболевания;
- Токсические воздействия (алкоголь, некоторые лекарственные препараты).
Патогенез ХСН складывается из нейрогуморальных и ремоделирующих механизмов. При снижении сердечного выброса активируются симпатическая нервная система и ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), что приводит к повышению тонуса сосудов, задержке натрия и воды, увеличению нагрузки на сердце. Постепенно развивается гипертрофия миокарда, дилатация камер сердца и фиброз — так называемое «ремоделирование» сердца, которое само по себе усугубляет сердечную недостаточность.
¶Классификация
В России применяется классификация ХСН по Ф. И. Василенко, Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко (1935), дополненная Н. А. Студенцевым и В. А. Луценко (2006), а также классификация NYHA (New York Heart Association) по функциональному классу.
¶По Ф. И. Василенко — Н. Д. Стражеско
- I стадия (начальная) — нарушения гемодинамики выявляются только при физической нагрузке; в покое пациент не предъявляет жалоб.
- II стадия (выраженная) — нарушения гемодинамики сохраняются и в покое; подразделяется на:
- IIА — преобладает застой в малом круге кровообращения (одышка, тахикардия, влажные хрипы);
- IIБ — застой в обоих кругах кровообращения (отёки, увеличение печени, одышка).
- III стадия (терминальная) — необратимые изменения в органах и тканях, выраженная сердечная недостаточность, резистентная к терапии.
¶По NYHA (функциональный класс)
| ФК | Характеристика |
|---|---|
| I | Ограничений физической активности нет; обычная нагрузка не вызывает одышки, утомляемости |
| II | Лёгкое ограничение; обычная нагрузка вызывает симптомы |
| III | Заметное ограничение; нагрузка ниже обычной вызывает симптомы |
| IV | Невозможность выполнить любую физическую нагрузку без симптомов; симптомы в покое |
¶Клинические проявления
Основные симптомы ХСН определяются застоем крови в малом и большом круге кровообращения:
- Левожелудочковая недостаточность: одышка (сначала при нагрузке, затем в покое), ортопноэ, сердечная астма, отёк лёгких, кашель с мокротой розового цвета, тахикардия.
- Правожелудочковая недостаточность: периферические отёки (голеней, стоп), увеличение печени (гепатомегалия), асцит, набухание шейных вен, акроцианоз.
- Общие проявления: слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, бессонница, тревога.
¶Диагностика
Диагностика ХСН основывается на комплексном обследовании:
- Эхокардиография (ЭхоКГ) — ключевой метод, позволяет оценить фракцию выброса левого желудочка (ФВЛЖ), размеры камер, сократимость миокарда, наличие клапанной патологии. ФВЛЖ ≤ 40 % считается сниженной.
- Электрокардиография (ЭКГ) — выявление гипертрофии, аритмий, признаков ИБС.
- Рентгенография органов грудной клетки — кардиомегалия, признаки застоя в лёгких.
- Лабораторные анализы: натрийуретический пептид (BNP/NT-proBNP) — важнейший биомаркер сердечной недостаточности; общий анализ крови, биохимия (креатинин, электролиты, печёночные пробы).
- Нагрузочные пробы (ВЭМ, тредмил-тест) — при сомнительных случаях.
¶Лечение
Лечение ХСН включает немедикаментозные и медикаментозные методы.
¶Немедикаментозные мероприятия
- Ограничение потребления поваренной соли (не более 5–6 г в сутки);
- Контроль объёма выпиваемой жидкости (при выраженной недостаточности — до 1,5 л в сутки);
- Дозированная физическая нагрузка (кардиореабилитация);
- Отказ от алкоголя и курения;
- Вакцинация от гриппа и пневмококка.
¶Медикаментозная терапия
Основные группы препаратов, доказавшие эффективность в снижении смертности:
- Ингибиторы АПФ (ИАПФ) или сартаны — основа терапии, снижают ремоделирование сердца;
- Бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат) — снижают частоту сердечных сокращений и смертность;
- Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон) — предотвращают фиброз;
- Диуретики (фуросемид, торасемид) — устраняют симптомы застоя;
- Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) — новая группа, показавшая снижение смертности и госпитализаций при ХСН независимо от наличия сахарного диабета;
- Ингибиторы непептидазы неприлизина (сакубитрил/валсартан) — повышают эффективность терапии у пациентов с сниженной ФВЛЖ.
При тяжёлой, рефрактерной ХСН рассматривается вопрос о кардиостимуляции (CRT — сердечная ресинхронизирующая терапия), имплантации кардиовертера-дефибриллятора, а в крайних случаях — о трансплантации сердца или применении механических средств поддержки кровообращения (ЛВКС).
¶Прогноз
Прогноз при ХСН зависит от причины, степени тяжести, возраста пациента и адекватности терапии. Пятилетняя выживаемость при тяжёлой ХСН остаётся низкой и сопоставима с рядом онкологических заболеваний. Ранняя диагностика, своевременное начало терапии и постоянный контроль состояния пациента существенно улучшают прогноз и качество жизни.
¶Интересные факты
- Термин «сердечная недостаточность» в его современном понимании был введён в клиническую практику в XX веке, хотя описания застойных явлений, связанных с болезнями сердца, встречаются ещё в трудах античных врачей.
- В России с 2020-х годов в клинические рекомендации Минздрава включены ингибиторы SGLT2 как препараты первой линии для лечения ХСН с любой фракцией выброса.
- ХСН является одной из ведущих причин повторных госпитализаций в кардиологические стационары, что создаёт значительную экономическую нагрузку на систему здравоохранения.
¶Источники
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность» (пересмотр 2020, 2023).
- Рекомендации ESC (European Society of Cardiology) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, 2021–2023.
- Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. «Хроническая сердечная недостаточность» — Москва, «ГЭОТАР-Медиа».
- Шляхто Е. В. «Кардиология. Национальное руководство» — Москва, «ГЭОТАР-Медиа».
- Василенко В. Х., Стражеско Н. Д., Василенко Ф. И. Классификация хронической сердечной недостаточности (1935, с дополнениями 2006).