Инфаркт мозга (инсульт)¶
Инфаркт мозга — это острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к гибели (некрозу) участка ткани мозга вследствие прекращения поступления крови по одной из артерий, питающих его. В клинической практике и международной классификации болезней данное состояние чаще обозначается термином «ишемический инсульт», в отличие от геморрагического инсульта, вызванного разрывом сосуда и кровоизлиянием. Инфаркт мозга составляет около 70–80 % всех случаев инсульта и является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации в мире, в том числе в России.
¶Патогенез
Основной механизм развития инфаркта мозга — ишемия, то есть резкое снижение кровотока в бассейне одной из мозговых артерий. При этом возникает «ишемическое ядро» — зона полного прекращения кровотока, где нейроны гибнут в течение нескольких минут. Вокруг него формируется «полутень» (пенумбра) — участок с пониженным, но ещё сохранённым кровоснабжением; клетки в этой зоне находятся в функциональном подавлении и при восстановлении кровотока могут быть спасены. Именно поэтому раннее восстановление мозгового кровообращения — ключевая задача терапии.
Причины закупорки артерии чаще всего — атеросклеротическая бляшка, сформировавшаяся на внутренней стенке сосуда, либо тромб, образовавшийся в сердце (например, при фибрилляции предсердий) и мигрировавший в мозг с током крови (кардиоэмболический механизм). Реже причиной становится расслоение артерии (диссекция), воспаление сосуда (васкулит) или сдавление артерии извне.
¶Факторы риска
К основным факторам риска инфаркта мозга относятся:
- артериальная гипертензия — ведущий фактор, повышающий риск в 3–4 раза;
- ишемическая болезнь сердца и фибрилляция предсердий;
- сахарный диабет;
- курение;
- гиперхолестеринемия и атеросклероз;
- ожирение, гиподинамия;
- возраст (старше 55–60 лет);
- наследственная предрасположенность и перенесённые ранее инсульты или транзиторные ишемические атаки.
¶Клиническая картина
Симптомы инфаркта мозга развиваются остро, в течение минут или часов. Характерны очаговые и общемозговые проявления:
- внезапная слабость или онемение в руке и/или ноге, обычно на одной стороне тела;
- нарушение речи, понимания обращённой речи;
- асимметрия лица, «перекошенность» улыбки;
- резкое нарушение зрения на один или оба глаза;
- головокружение, нарушение равновесия и координации;
- сильная головная боль без видимой причины, иногда с тошнотой и рвотой.
При поражении доминирующего полушария (обычно левого) у правшей нарушается речь (афазия); при поражении мозжечка и ствола мозга — нарушается глотание, появляется двоение в глазах, атаксия. Тяжесть состояния оценивают по шкале NIHSS (шкала тяжести инсульта Национального института здоровья США), которая используется во всём мире для определения тактики лечения.
¶Диагностика
Первым и обязательным методом является компьютерная томография (КТ) головного мозга, выполняемая в первые минуты после поступления пациента. Её задача — исключить геморрагический инсульт (кровоизлияние), поскольку лечение этих двух форм противоположно. При ишемическом инсульте на ранних стадиях КТ может быть нормальной или показывать лишь неспецифические признаки; для уточнения используют магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая чувствительнее выявляет ранние ишемические изменения.
Дополнительно проводят ультразвуковое исследование сосудов шеи (дуплексное сканирование), электрокардиографию, эхокардиографию, анализ крови (коагулограмма, липидный профиль, глюкоза).
¶Лечение
Основа терапии — тромболизис: внутривенное введение препарата альтеплазы (тканевого активатора плазминогена), растворяющего тромб. Метод эффективен в первые 4,5 часа от начала симптомов, поэтому инсульт относится к «временным» неотложным состояниям («время — мозг»). При крупнососудистой окклюзии в течение 6–24 часов от начала симптомов возможно механическое удаление тромба — тромбэктомия, выполняемая эндоваскулярным путём.
Параллельно проводят поддерживающую терапию: контроль артериального давления, уровня глюкозы, профилактику отёка мозга, предотвращение осложнений (пневмония, тромбозы, пролежни). Реабилитация начинается в ранние сроки и включает занятия с неврологом, логопедом, эрготерапевтом, физиотерапевтом.
¶Профилактика
Первичная профилактика направлена на коррекцию факторов риска: контроль артериального давления (целевые значения — ниже 140/90 мм рт. ст.), отказ от курения, регулярная физическая активность, рациональное питание, приём статинов и антиагрегантов по показаниям. Вторичная профилактика после перенесённого инсульта включает длительный приём антиагрегантов (аспирин, клопидогрел) или антикоагулянтов (при фибрилляции предсердий), статинов и антигипертензивных препаратов.
¶Прогноз
При отсутствии лечения летальность в первые 30 дней достигает 20–25 %. При своевременном тромболизисе и тромбэктомии этот показатель снижается, а доля пациентов, возвращающихся к самостоятельной жизни, существенно возрастает. Однако около половины перенёсших инфаркт мозга сохраняют стойкие неврологические нарушения, что определяет значимость ранней и полноценной реабилитации.
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Инсульт» (Минздрав России)
- Классификация и диагностика инсульта, AHA/ASA Guidelines
- Клинические рекомендации РНОН «Ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки»
- Шкала NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)